Скрининг 2 триместра

Наследственные и генетические заболевания, сопровождающиеся врожденными пороками развития будущего ребенка, это актуальная проблема для здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, каждый год рождается до 5% детей с различными патологиями, которые обуславливают не менее 20% младенческой и 30% детской смертности, сопровождаемой психоэмоциональными и социально-экономическими потерями в семье и обществе.

Когда делают и что входит во 2 скрининг

Во втором триместре беременности, который продолжается с 13-й по 28-ю неделю, плод активно растет. За три месяца он становится больше почти в 4 раза, вырастая с 10 до 37 см, а его вес увеличивается в 60 раз − с 20 до 1200 гр. В течение этого периода развивается мышечный каркас, и начинают функционировать поджелудочная железа, кишечник, мочеполовая система, формируются зубы. Уже с 17-й недели можно почувствовать первые шевеления, по которым определяют, насколько комфортно чувствует себя будущий ребенок.

Второй скрининг проводится на сроке 18-21 неделя. Во сколько именно недель будет назначено исследование, рассчитывает акушер-гинеколог, который ведет беременность.

Во втором триместре при нормальном физиологическом течении беременности женщина продолжает планово посещать врача-гинеколога, который проводит следующие обследования:

• определяет окружность живота;
• высоту дна матки;
• тонус матки;
• проводит пальпацию плода, а также аускультацию посредством стетоскопа.

Начиная с 18-й недели необходимо сдать общий (клинический) анализ крови и мочи, а также пройти ультразвуковое исследование, что обязательно входит во 2-й скрининг.

Кому назначается биохимический скрининг 2 триместра

Необходимо отметить, что до 2009 года по приказу Минздрава РФ № 457 всем беременным назначался биохимический скрининг крови на маркеры (признаки) врожденных пороков развития. Это так называемый «тройной тест» на альфа-фетопротеин (АФП − белок, вырабатываемый ЖКТ плода), а также хорионический гонадотропин (бета-ХГ) и свободный эстриол для оценки состояния плаценты.

Нормой анализа крови во втором скрининге считается: АФП 15–27 Ед/мл, βХГЧ - 4720–80 100 мМЕ/мл, эстриол −1,17–3,8 нг/мл.

На основании многочисленных мультицентровых исследований, которые проводились почти 10 лет, было доказано нецелесообразность применения такой схемы пренатальной диагностики, так как % случаев рождения детей с патологиями не снизился. Поэтому биохимический скрининг 2-го триместра для женщин с нормальным течением гестации был отменен.

Для беременных, которые поздно встали на учет и не проходил скрининг 1 триместра, «тройной» анализ крови на гормоны остается обязательным.

Биохимический скрининг 2 триместра назначается в случаях:

• если в первом триместре выявлены аномалии развития плода;
• при угрозе прерывания беременности;
• если уже в период гестации женщина перенесла вирусные инфекции и/или принимала препараты, которые негативно влияют на плод;
• если у беременной диагностированы эндокринные или онкологические патологии.

Сдать биохимический скрининг также рекомендуется женщинам из группы риска:

• при возрасте 35+ лет, особенно, если отцу 40+ лет;
• если долго не получалось забеременеть и/или были неудачные попытки ЭКО;
• если в семье уже рождались дети с хромосомными аномалиями;
• при отягощенном семейном анамнезе, то есть у одного или обоих супругов есть кровные родственники с генетическими нарушениями;
• предыдущие беременности сопровождались замиранием плода, самопроизвольными абортами;
• состоящим в кровных браках.

Если женщина находится в группе риска, это не означает, что у ребенка обязательно будет врожденная аномалия. Напротив, это позволяет врачу оценить степень риска патологии, вовремя оказать помощь, предотвратив осложнения беременности и рождение больного ребенка.

Ультразвуковая диагностика второго скрининга

Если на 1 скрининге ультразвуковое исследование делалось для оценки размеров и частей тела плода, а также для выявления явно грубых пороков, то на сроке с 18-й по 21-ю неделю включительно второе УЗИ позволяет более точно определить аномалии развития органов и систем. К тому же можно выявить эхографические маркеры патологий с поздним манифестом, то есть особую симптоматику, характерную для наиболее распространенных генетических заболеваний.

Ультразвуковая диагностика 2 скрининга не отличается от стандартного УЗ-исследования, поэтому безболезненна и абсолютно безопасна и для женщины, и для будущего ребенка. В большинстве случаев проводится абдоминально через брюшную стенку, но может быть сделана и через влагалище (трансвагинально), если пациентка имеет повышенный вес и жировая прослойка живота может исказить результат.

Женщина ложится на кушетку, на кожу живота в месте соприкосновения с датчиком наносится гипоаллергенный гель. Специальной подготовки процедура не требует, но за несколько дней лучше исключить продукты, усиливающие метеоризм, и прийти с наполненным мочевым пузырем. Расшифровка результатов 2 скрининга выдаются на руки практически сразу после исследования.

При удачном расположении будущего ребенка, врач может определить пол по половым признакам и по желанию сказать его будущим родителям.

Что смотрят на втором УЗ-скрининге

Аналогично УЗИ 1 триместра проводится фетометрия плода. Нормы роста и веса следующие:

Для расчёта нормы развития относительно основных маркеров распространённых патологий также снимаются данные бипариетального размера (БПР), лобно-затылочной области (ЛЗР), окружности головы (ОГ) и живота (ОЖ), длины и пропорциональность парных костей. Нормы этих данных приведены в таблице.

УЗ-обследование также направлено на изучение черт лица (носа, глаз, рта) и функциональных характеристик органов и систем:

• черепа, позвоночника и других скелетных костей;
• нервной системы, включая головной и спинной мозг;
• сердечно-сосудистой системы − частота сердечных сокращений с 18-й по 21-ю неделю варьирует от 130 до 170 ударов в минуту;
• органов желудочно-кишечного тракта;
• мочеполовой системы.

В процессе УЗ-диагностики 2 триместра также обследуются:

• тонус матки, наличие в ней новообразований, а также шейка (норма − 40-45 мм);
• плацента − расположение (наиболее удачное − верхняя часть матки), толщина (около 20мм), структура (однородная) и степень зрелости (нулевая);
• пуповина − наличие всех главных сосудов (1 вена, 2 артерии), узлов, положение относительно плода;
• кровоток в системе плод-плацента-мать;
• количество амниотических вод (нормальный показатель 137-214 мм) и состояние (без хлопьев и примесей).

Что показывает УЗ-исследование и возможные патологии

Межвисочное расстояние (БПР) позволяет определить точный срок гестации. При расчете БПР учитывается не только отклонение от нормы, но и пропорциональность другим показателям ЛЗР, окружности и формы головы (норма − округлая, симметричная). В случае непропорционального отклонения, увеличение БПР может быть одним из признаков гидроцефалии головного мозга, уменьшение − свидетельствовать о гипоксии или инфицировании плода.

Носовая кость

В этот период носовая кость в норме четко визуализируется. Нормальные её размеры составляют в 18 недель − 6,6-8,0, а в 21 неделю − 7,0-8,3. Если прослеживается гипоплазия (уменьшение) костей носа, то существует высокая вероятность синдрома Дауна.

Головной мозг и нервная система

Кисты сосудистых сплетений − в структурах головного мозга, возникают из-за скопления жидкости, которая питает головной и спинной мозг. Такая патология не влияет на развитие и функцию головного мозга. В 90% случаев кисты самопроизвольно исчезают к 28 неделе. Иногда КСС обнаруживаются при синдроме Эдвардса, но всегда сопровождаются множественными грубыми пороками развития других органов и систем.

Сердечно-сосудистая система

Гиперэхогенный фокус (небольшой участок) в желудочке сердечной мышцы может свидетельствовать о патологии, но не является пороком развития сердца. Стоит отметить, что это «малый» маркер синдрома Дауна, поэтому при норме других показателей не должен стать показанием для дальнейшей диагностики, тем более, что в 3 триместре на плановом УЗИ сердечно-сосудистая система будет осмотрена еще раз.

Пищеварительная система

Гиперэхогенность кишечника, то есть его «яркость» на УЗ-изображении относительно эхогенности костей плода. Может быть признаком хромосомных заболеваний, в частности синдрома Дауна, но не считается пороком развития самого кишечника. Хотя подобные изменения нередко встречаются и при нормальном развитии. В случае патологии такой показатель сопровождается маловодием, нарушением кровотока, а также выраженным отставанием в росте.

Мочевыделительная система

Пиелоэктазия − расширение одной или двух почечных лоханок. В большинстве случаев умеренное расширение исчезает само собой и не влияет на здоровье будущего ребенка. Выраженная степень (больше 10 мм) может быть «малым» маркером синдрома Дауна, вызывать затруднение оттока мочи и снижение функции почек. Такое состояние требует тщательного наблюдения и обязательного прохождения контрольного УЗ-исследования.

Виктория Еременко

Акушер-гинеколог

Скрининг 2 триместра, в частности ультразвуковое исследование, а при необходимости и биохимический анализ крови, очень важен для выявления возможных наследственных и хромосомных заболеваний у будущего ребенка. В большинстве случаев врожденные пороки развития несовместимы с жизнью или приводят к инвалидности и смерти в детском возрасте. Сделав УЗИ не позднее 21 недели, у женщины еще будет время проконсультироваться с врачом-генетиком и пройти дополнительные исследования, информативность которых составляет более 99%. Своевременное выявление патологий позволяет разработать дальнейший план действий и дает больше шансов на благоприятный исход беременности.

Вопрос эксперту

При первой беременности я проходила УЗИ в 24 недели, а сейчас врач назначил в 18 недель, то есть на 6 недель раньше. Почему, у меня заподозрена какая-то патология?

Нет, ваш врач абсолютно прав. До 2012 года УЗ-исследование действительно назначалось на 22-24 неделе, но сегодня по приказу № 572-н срок сдвинут на 18-21 неделю. Это связано с тем, чтобы в случае выявления аномалий развития плода, женщина имела возможность прервать беременность до 22 недель. После этого срока плод, достигший массы 500 г, считается жизнеспособным. К тому же на поздних сроках беременность прерывают путем искусственной провокации преждевременных родов. Это сложная и в значительной степени опасная процедура, которая может привести к бесплодию.

На 12 неделе я проходила УЗИ и сдавала кровь, по результатам все нормально. Вот подходит время 2-го скрининга и, я хочу понять нужно ли мне сдавать кровь. Дело в том, что на 14-15 неделе я пропила курс антибиотиков, который назначил мой гинеколог. На плановое УЗИ я обязательно пойду, а вот стоит ли сдавать кровь в моем случае?

По действующей схеме пренатальной диагностики «тройной тест» не требуется женщинам с физически нормальным течением беременности. Вы, как я поняла, в группу риска не входите, а при назначении антибактериальной терапии ваш врач должен был оценить риск для плода, поэтому считаю, что вам не нужен биохимический скрининг. Но если это станет залогом вашего психологического спокойствия, то можете сделать анализ для самоуспокоения.

В первом триместре у меня обнаружили субсерозный узел на ножке (миома). Сейчас на сроке 17 недель появилась терпимая, но тянущая боль в правом боку. Нужно ли срочно делать УЗИ или ждать пока обследование планового назначит мой врач?

Я рекомендую сделать ультразвуковую диагностику в самое ближайшее время. Особенно важно изучить структуру и особенности кровоснабжения миомы, так как при «перекруте питающей ножки» ваше состояние может резко ухудшиться, и возникнет риск прерывания беременности.

Во время 2 скрининга на УЗИ в 18 недель вроде все было нормально, но на 21 неделе отошли воды. Сначала оставалось 100 мл, а на следующий день на УЗИ показало, что вод вообще нет, хотя подтекания не было. Сердце бьется, есть шевеление, но мне настойчиво рекомендуют прервать беременность. Прошу срочно ответить, неужели уже нельзя ничего сделать, чтобы сохранить ребенка?

Не буду вас обнадеживать, но, к сожалению, шанса выносить до жизнеспособного срока нет. При ангидрамнионе, то есть полном отсутствии амниотической жидкости, беременность бесперспективна.

По результатам УЗИ есть патология пуповины (1 артерия и 1 вена), что делать?

В норме пуповина включает 2 артерии и 1 вену. Если вместо двух артерий одна, то это в первую очередь порок пуповины, а не плода, то есть не влияет на его нормальное развитие. В чем может быть опасность такой патологии. В одном случае, такое состояние может сочетаться с пороками сердца, поэтому врач должен наиболее тщательно обследовать ССС. В другом, может говорить о повышенном риске синдрома Дауна. Такая патология без нарушения кровотока и задержки развития не несет угрозу. Рекомендую обязательно сделать УЗИ на сроке 26-28 недель и плановое в 3 триместре, чтобы полностью исключить задержку развития будущего ребенка.