Положение и предлежание плода

До начала родов акушеру необходимо иметь четкие представления о местонахождении эмбриона в матке. От того, как он располагается на поздних сроках беременности, зависит возможность естественного родоразрешения. В первую половину беременности эмбрион имеет небольшие размеры, свободно перемещается в утробе. Ближе к 37-й неделе он обретает устойчивую позицию, которая сохраняется до начала схваток, родовой деятельности. На таком сроке врач, ведущий беременную, может выбрать тактику родов – оперативное вмешательство или естественным путем.

Положение и предлежание плода

Положение

Это отношение продольной плодной оси плода (линии, которая проходит от затылочной части до ягодиц) к продольной оси матки.

В современном акушерстве есть несколько вариантов:

  • продольное – когда оси эмбриона и матки совпадают;
  • поперечное – когда они пересекаются под углом в 90 градусов;
  • косое – когда они образуют острый угол.

Нормой считается продольный вариант, который обнаруживается в 99,5%. Головка направляется к материнскому тазу, затылок поворачивается к животу, а туловище размещается вертикально. Поперечная и косая формы относят к патологическим. Они выявляются в 0,5% случаев, провоцируют непреодолимые препятствия для рождения.

Неправильные положения

Частота встречаемости данной патологии – 0,5-0,7%. Что примечательно, у женщин, рожавших более 3 раз, они обнаруживается в 10 раз чаще, чем у первородящих. На сроке до 32-х недель выявляются в 6 раз чаще, чем при доношенной беременности (2-3%). Перинатальная смертность колеблется в пределах 4-24%, материнская составляет менее 10%.

Гибель роженицы, как правило, вызвана:

  • инфекционными процессами, возникшими из-за преждевременного излития амниотической жидкости;
  • открывшимися кровотечениями;
  • плацентарным предлежанием;
  • негативными последствиями хирургического вмешательства;
  • внутренними разрывами.

Перинатальные потери (при условии отсутствия пороков развития и генетических мутаций) объясняются тяжелыми формами внутриутробной гипоксии, выпадением плодных и пуповинных частей, родовыми травмами.

Главный признак – отсутствие предлежащей части.

Положение плода
Каким бывает положение плода

Классификация

К аномальному расположению относят поперечное, косое и неустойчивое. При поперечном эмбрион располагается таким образом, что его ось пересекает маточную под углом в 90 градусов. Крупные плодные элементы выше линии между гребнями подвздошных костей.

Косое – когда ось туловища младенца пересекает маточную под острым углом. Его еще называют нестабильным или временным, относят к категории неустойчивых. При схватках переходит либо в нормальное-продольное, либо в патологическое-поперечное. Отличительные особенности: плодные оболочки не повреждены, амниотическая жидкость цела, двигательная активность и подвижность повышены, наблюдается частая смена способа расположения.

Определение позиции

При патологических положениях особое значение имеют точность и своевременность установления плодной позиции. Главный ориентир – головка. Если она располагается по левую сторону от срединной линии туловища женщины – первая позиция. Если по правую – вторая.

Вид устанавливается по спинке. Когда она обращается кпереди, говорят о переднем виде. Когда кзади – о заднем.

Также внимание уделяется особенностям размещения спины по отношению к маточному дну и входу в малый таз.

Плод в матке
Позиция плода

Этиология

Факторы и причины разнообразны. В современном акушерстве принято выделять:

  • Чрезмерную подвижность или, наоборот, неподвижность. Например, при многоводии ребенок становится гиперактивен, может приобретать самые разные положения. При маловодии, если он займет какую-то аномальную позу на сроке 28-29 недель, она сохранится вплоть до начала родовой деятельности. Дело в том, что недостаток амниотической жидкости не позволит свободно передвигаться.
  • Многоплодие. Часто, когда женщина вынашивает двойню, один из детей оказывается расположен продольно, а второй поперечно.
  • Наличие миомы матки. Если она дислоцируется в нижних отделах, начинает мешать головке вставиться в таз. В результате предлежащая часть поднимается выше, эмбрион занимает косое или поперечное положение.
  • Изменения тонуса маточной мускулатуры. Когда мышцы перерастянуты (что часто наблюдается у многорожавших женщин), внутриматочное давление меняется. В связи с этим могут формироваться патологические позиции. Также значение имеет дряблость передней брюшной стенки.
  • Аномалии строения половых органов. Довольно часто встречается такая патология как седловидная матка, когда в области маточного дна образуется углубление в виде седла. Еще один вариант – двурогая матка, когда один рог рудиментарный, а второй хорошо выраженный. Все это препятствует нормальному вставлению.
  • Аномалии строения головки. При гидроцефалии, например, имеется очень большая головка, которая не может опуститься вниз, вынуждена находить себе место в полости матки. При анэнцефалии, когда отсутствует череп с мозговой частью, нормальное вставление также невозможно.

Кроме того, к препятствиям правильного расположения относят: недоношенную беременность, задержку роста, плацентарное предлежание, узкий таз, наличие опухолей внутренних половых органов, пороки развития.

Диагностика

Диагноз может быть поставлен даже при наружном осмотре женщины. Первое, на что обращают внимание, – это форма матки. При продольном она продольно-овальная, как бы вытянута сверху. При поперечном чаще всего оказывается округлой, а при косом – неправильной.

Если во время осмотра врач не находит предлежащей части, это считается основным клиническим признаком, позволяющим диагностировать патологическое положение. Далее продолжается исследование боковых областей матки с целью обнаружить ее – с левой или правой стороны, в косой позиции.

Наружный осмотр завершают выслушиванием сердцебиения. Это делают со стороны спины рядом с головкой. В данной ситуации выслушивают на уровне пупка.

Выслушивание сердцебиения плода
Выслушивание сердцебиения 

В некоторых ситуациях может быть проведено внутреннее влагалищное исследование, необходимое для уточнения диагноза. Смотрят при закрытой шейке матки, пальпируют своды, в которых не прощупывается предлежащая часть. Если женщина многорожавшая, ее шейка матки часто бывает немного приоткрыта, что позволяет установить, предлежат ли пуповина и мелкие плодные элементы.

Несмотря на то, что влагалищные исследования помогают подтвердить диагноз, к ним прибегают редко. Если осуществляют, то с предельной осторожностью, чтобы не спровоцировать преждевременные роды. Более безопасным способом выступает УЗИ. При его проведении исключают причины, которые могли спровоцировать патологическое положение: пороки развития, несовместимые с жизнью, и плацентарные аномалии.

Если выпадает ручка или ножка, сомнения исключены, – ребенок лежит поперечно.

Сегодня используются следующие диагностические мероприятия:

  • визуальный осмотр;
  • измерение высоты стояния дна матки, диаметра живота;
  • наружный акушерский осмотр, предполагающий выслушивание сердечного ритма;
  • ультразвуковое исследование.

Неправильные позиции могут вызывать широчайший спектр осложнений: преждевременное прерывание и невынашивание, выпадение мелких плодных элементов, внутриутробную гипоксию, аномалии родовой деятельности, внутренние разрывы. Именно поэтому, как только поставлен диагноз, сразу приступают к определению тактики дальнейшего ведения беременной.

Особенности беременности

В первом и втором триместре отличия между продольным, косым и поперечным расположениями не обнаруживаются. До 27-28-й недели плод, как правило, неустойчив, постоянно перемещается. К 29-30-й он занимает ту позицию, в которой будет приниматься акушеркой.

Характерные особенности возникают в третьем триместре, когда могут проявляться разнообразные осложнения:

  • дородовое излитие амниотической жидкости;
  • преждевременная родовая деятельность;
  • выпадение мелких плодных и пуповинных частей;
  • продолжительный безводный промежуток;
  • инфицирование;
  • внутриутробная гипоксия.

Чтобы предупредить их развитие, женщину информируют о возможных рисках и опасностях, обязательности соблюдения рекомендаций и назначений. Важно исключить лишние физические нагрузки, соблюдать режим сна и отдыха, правильно питаться, носить дородовый бандаж. При отсутствии показаний советуют выполнять корригирующую гимнастику – комплекс упражнений, благодаря которым младенец обретает подвижность и поворачивается из неправильной позы в правильную.

Когда она противопоказана:

  • при угрозе прерывания, проявившейся еще в ранние сроки;
  • при гипертонусе матки;
  • при наличии рубцов, оставшихся после предшествующей операции кесарево сечения;
  • при осложненном акушерском анамнезе (преждевременные роды, мертворождение, бесплодие и т.п.);
  • при тяжелых формах гестоза;
  • при экстрагенитальных патологиях;
  • при внутриутробной гипоксии.

Она назначается на сроке 30-32 недели беременности. Сначала женщина делает упражнения в условиях женской консультации под наблюдением акушерки, которая следит за правильностью выполнения, корректирует движения. Затем продолжает их в домашних условиях – каждый день по 3-4 подхода.

Беременные с патологией расположения нуждаются в своевременной госпитализации. Точные сроки зависят от самочувствия женщины, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Если состояние оценивается как нормальное, в стационар кладут на 36-37-ой неделе, чтобы выработать план ведения родов. Как правило, практикуется оперативное родоразрешение.

Помимо корригирующей гимнастики в коррекционных целях выполняется наружный акушерский поворот. Он был предложен более 100 лет назад профессором Архангельским, однако сегодня практически не применяется.

Ранее акушерский поворот выполнялся по следующей схеме:

  • женщину укладывали на спину;
  • давали ей спазмолитики;
  • проводили профилактику внутриутробной гипоксии;
  • брались за головку либо тазовый конец и медленными движениями по часовой или против часовой стрелки совершали переворот.

Чтобы эмбрион не вернулся в исходную позу, было важно закрепить его. Для этих целей использовали специальный бандаж.

Почему сегодня практически не прибегают к данной манипуляции? Высока вероятность отслойки нормально расположенной плаценты, пуповинного обвития, внутриутробной гипоксии.

Осмотр беременной
Беременная женщина на консультации

Особенности родовой деятельности

Родить через естественные пути невозможно. С началом схваток у женщины возникает целый спектр осложнений, которые в конечном итоге могут приводить к внутриутробной гибели плода, а иногда и гибели матери. Акушерка должна вовремя распознать неправильное положение, чтобы минимизировать вероятность неблагоприятного исхода.

Одна из наиболее серьезных опасностей – выпадение ручки эмбриона с последующим вколачиванием плечика (такую ситуацию называют запущенным поперечным положением). Если женщину не родоразрешить вовремя, из-за длительного родового процесса и продолжительного безводного периода возникают эндометриты, хориоамниониты – проникает инфекция. Инфицирование дает о себе знать и в послеродовом периоде.

При запущенном поперечном положении младенец полностью теряет подвижность. В выпавшей конечности нарушается кровообращение, она синеет и отекает. Если родовая деятельность продолжается, а никакие корректирующие действия не предпринимаются, плечико вколачивается еще больше, перерастягивается нижний сегмент. Сначала появляются симптомы угрожающего разрыва матки, а затем происходит повреждение. В такой ситуации есть два варианта ведения родов. При живом ребенке выполняется операция кесарева сечения. Перед ее проведением важно осуществить профилактику септических процессов, поскольку выпавшая ручка инфицирована. При мертвом производится плодоразрушающая операция.

Если выпадает пуповина, заправить ее при поперечном положении не удастся (при продольном подобные манипуляции возможны). Причина – отсутствие пояса соприкосновения. Такое осложнение провоцирует острую гипоксию, которая часто приводит к гибели.

Основной метод родоразрешения – операция КС. Идеально, когда она будет произведена в плановом порядке до начала родовой деятельности и проявления осложнений.

Предлежание

Это отношение крупной плодной части (головной или тазовой) ко входу в малый таз. Если около входа оказывается головка, предлежание головное (ГП) (96%). Если ягодицы – тазовое (ТП) (4%).

Головные

В зависимости от предлежащей части головки выделяют четыре формы ГП. Если предлежит лоб – лобное, если личико – лицевое, если затылок – затылочное, если темя – преднелобное. Несмотря на то, что ГП считается наиболее желательным вариантом для самостоятельного родоразрешения, может потребоваться оперативное вмешательство. Например, при заднем виде затылочного предлежания.

Виды головного предлежания
Затылочное предлежание

Такие роды нередко сопровождаются осложнениями для матери и ребенка. По данным зарубежных исследований, их частота составляет около 2-8%. А, согласно отчету Ponkey S.E. за 2003 год, лишь у 26% первородящих и 57% повторнородящих родовая деятельность завершается благополучно при сохранении данного вида ГП.

Наиболее оптимальным в современном акушерстве считается сгибательное затылочное, когда ведущей точкой движения выступает малый родничок. Шейка ребенка сгибается так, что первым выходит затылок, который обращен вперед. Подобным образом проходят 90-95% родов.

Также при ГП возможны варианты разгибательного вставления:

  • Преднелобное – первая степень разгибания. Проводная точка – большой родничок. Самостоятельные роды возможны, однако высока вероятность травматизма, внутренних разрывов и повреждений. Они продолжительны, поэтому требуют профилактики внутриутробной гипоксии.
  • Лобное – вторая степень. Проводная точка – лоб. Причины возникновения: анатомически узкий таз, недостаточные размеры эмбриона, короткая пуповина, низкий маточный тонус, малый брюшной пресс. Диагностика осуществляется с помощью аускультации, акушерского осмотра и внутреннего влагалищного исследования. Сердцебиение выслушивают со стороны грудной поверхности. В родовом биомеханизме выделяют пять этапов. Первый – головка разгибается при входе в малый таз. Затем она опускается и поворачивается личиком кпереди. Врезается в половую щель, показывая лоб, корень носа и часть темени, образуя две точки фиксации. Головка фиксируется под лобковой дугой, слегка сгибаясь и позволяя родиться затылку. После этого образуется вторая точка фиксации, происходит легкое разгибание, появляются подбородок и часть лица. Последний этап – внутренний плечевой и наружный повороты. Процесс долгий, нередко сопровождается травмами плода и разрывами родовых путей матери.
  • Лицевое – третья степень. Диагноз ставится на основании наружного акушерского осмотра. Если личико сильно отекло, при вагинальном исследования предлежание можно спутать с ягодичным. Дифференциальная диагностика основывается на костных образованиях. Во время пальпации прощупывают подбородок, верхние части глазниц, надбровные дуги. При неосторожном проведении есть риск повреждения глазных яблок. Если подбородок обращен кзади, самостоятельные роды недопустимы. Если плод жив, выполняют операцию кесарево сечения. Если мертв – перфорацию головки. Роды через естественные родовые пути возможны при подбородке, обращенном кпереди.

Перечисленные формы встречаются редко. Среди основных причин их формирования выделяют сниженный маточный тонус, боковое смещение матки и ее некоординированные сокращения, узкий таз, аномальные размеры плода, многократное пуповинное обвитие. Роды сопровождаются повышенными рисками. В большинстве случаев практикуется оперативное вмешательство.

Тазовые

Тазовое предлежание – патология. Несмотря на то, что эмбрион располагается продольно, предлежащей частью выступает тазовый конец. Встречается в 3,5-4% случаев.

Почему относятся к патологическим? В 4-5 раз повышается перинатальная смертность, часто возникают осложнения (преждевременные роды, недоношенность, родовые травмы, внутренние повреждения и разрывы и т.п.). Беременность может завершаться невынашиванием.

Ко входу обращаются:

  • тазовый конец – чисто ягодичное предлежание;
  • ножки – ножное;
  • ягодицы с конечностями – смешанное ягодично-ножное.
Виды тазового предлежания
Тазовое предлежание

Та часть, которая находится рядом с входом в малый таз, называется предлежащей. Она же первой проходит по естественным родовым путям.

Причины возникновения разнообразны, однако их объединяет чрезмерная или, наоборот, ограниченная подвижность плода в матке. Традиционно выделяют:

  • маловодие или многоводие;
  • многоплодие (близнецы пытаются расположить наиболее удобным способом, из-за чего нередко занимают неправильные позиции);
  • препятствия для вставления головки (патологии расположения плаценты, узкий таз, фиброма матки и т.п.);
  • пороки развития половых органов.

Сегодня взгляды на ТП меняются. Врачей интересует, что обеспечивает нормальное членорасположение плода в матке к моменту родов? Современные исследователи говорят, что неправильное предлежание может быть результатом генетических аномалий, которые затрагивают органы и системы плода, а также острого эмоционального стресса матери. Также эмоциональный стресс способен запускать генетические процессы, которые заставляют младенца переходить в ТП.

Еще один важный вопрос – как снизить частоту кесарева сечения. Примерно в 87% случаев при ягодичном предлежании роды завершаются оперативным вмешательством.

У врачей есть два варианта:

  • плановое кесарево сечение;
  • наружный акушерский поворот (НАП) с последующим родоразрешением через естественные родовые пути.

НАП помогает изменить тазовое предлежание на головное, тем самым снизив частоту КС. Его проводят роженицам, у которых нет противопоказаний для самостоятельных родов при одноплодной беременности и сроке гестации больше 36 недель.

Акушерский переворот
Наружный акушерский переворот

Акушерские пособия рекомендуют применять способы наружного акушерского поворота, выполнять упражнения корригирующей гимнастики по Грищенко, Шулешовой и т.д. Однако данные комплексы не учитывают роли психологического фактора. Ряд специалистов отмечает, что при формировании эмоциональной связи между матерью и ребенком возможен самоповорот плода из тазового предлежания в головное.

Чтобы создать условия для самоповорота, необходим тщательный сбор анамнеза:

  • выяснение жалоб, которые могут подтвердить наличие стресса (плохой сон, слабость, сонливость, раздражительность и т.д.);
  • уточнение социально-психологического климата в семье, наличия ТП в анамнезе у матери и отца, хронических заболеваний;
  • определение отношения к беременности (запланированная/незапланированная, желанная/нежеланная);
  • определение отношения к родам (естественные или кесарево сечение);
  • по возможности выяснение психологических особенностей женщины (тревожность, склонность к паникам, уравновешенность и т.п.).

Чтобы уточнить возможность самоповорота, измеряют размеры таза и плода, оценивают расположение плаценты и состояние пуповины, определяют количество амниотической жидкости. Если все показатели в норме, приступают к формированию условий.

Требуется устранить действие психотравмирующих факторов, снизить уровень тревожности. В этом помогает:

  • релаксация на фоне спокойной, расслабляющей музыки;
  • установление эмоциональной связи между матерью и ребенком (медитации, визуализации, арт-терапия);
  • мысленные диалоги.

Профилактика заключается в избегании психологических нагрузок и острых стрессовых ситуаций. Если ТП возникает из-за эмоционального стресса рекомендуется специфическая психотерапия. Решающий фактор в ее успехе – желание матери родить ребенка естественным путем.

Способы определения положения

До 31-36-ой недели эмбрион постоянно меняет свое местоположение. К 37-ой его передвижения прекращаются, он начинает готовиться к рождению, занимая определенную позицию. Ту, что сможет облегчить процесс прохождения через родовые пути.

Многих беременных волнует, можно ли и самостоятельно определить положение ребенка в животе? Да, это делают методом пальпации, хотя он и не гарантирует точные результаты.

Ладони располагают в верхней части живота. При головном предлежании, когда тазовый конец сверху, она оказывается мягкой. При тазовом, когда вверху голова, – плотной. Если ягодицы прощупываются с правой или с левой стороны, младенец размещен поперек или наискось.

Некоторые избегают пальпации, боясь навредить плоду. Они стараются определить его местоположение по другим параметрам – движениям, форме и размерам живота. Если ребенок перевернется головкой вверх, женщина ощутит его толчки в области паховых складок. При головке, обращенной вниз, иногда удается прощупывать колени и ступни. Плод будет толкать мать в печень или ребра. Если шевеления активные, а толчки болезненные, живот становится широким, положение поперечное.

Екатерина Бекиш
Врач-педиатр

До начала родов нам важно определить, каким образом плод расположен в утробе. От этого тактика ведения родов. При продольном положении и ГП женщина рожает самостоятельно, необходимость оперативного вмешательства отсутствует. Все остальные случаи требуют заблаговременной госпитализации, проведения КС или акушерского поворота.

По собственному опыту могу сказать, что ТП чаще бывает у пациенток с низкой массой тела (до 55 килограммов) в возрасте от 21 до 30 лет. Основные факторы риска – маловодие и многоводие. Повторная беременность тоже может вызывать патологию – первородящие обычно рожают в ГП в отличие от повторнородящих.

Примерно в 10-12% случаев дети, рожденные в ТП, оказываются недоношенными. Иногда ТП сочетается с пуповинным обвитием и аномалиями плацентации.

Вопрос эксперту

Здравствуйте! Мне 24 года, вторая беременность. С первым ребенком не было никаких проблем – родила сама, осложнений не нашли. Два дня назад была на плановом осмотре у гинеколога, он поставил низкое предлежание. Что делать?

Положение и предлежание плода

Здравствуйте! При низком предлежание происходит раннее опущение головки в область таза – за 3-4 недели до родов. Иногда это случается раньше. В вашей ситуации важно понять, какой срок. Например, опущение до 22-ой недели считается патологическим, может привести к преждевременному родоразрешению.

К сожалению, не зная точного анамнеза и результатов исследований, не могу предложить какую-то конкретную тактику. Но из общих рекомендаций – ограничение физических и психологических нагрузок, ношение дородового бандажа. Возможно, потребуется госпитализация для наблюдения в стационаре. Но такое решение должен принимать ваш врач.

Добрый день! Совсем недавно узнала о беременности, срок небольшой, но уже начинаю переживать о предстоящих родах. У матери моего супруга было тазовое предлежание. Может ли оно возникнуть у меня? Чем опасно?

Положение и предлежание плода

Здравствуйте! Наиболее распространенные причины данной патологии – маловодие или многоводие, аномальные размеры плода, пороки развития и препятствия для вставления головки. В некоторых случаях определить, почему сформировалось ТП, не удается. Кроме того, есть недавние исследования, которые подтверждают значимость генетического фактора. То есть вероятность, что предлежащей частью окажется тазовый конец, есть, но она минимальна.

Что касается возможных опасностей, то здесь выделяют преждевременные роды, внутренние разрывы и повреждения родовых путей, гипоксию плода. Избежать их помогает своевременная диагностика и разработка корректной тактики ведения беременности и родов.

Даже если у вас возникнет ТП, поводов для беспокойства нет. Врач назначит плановое КС либо, если отсутствуют противопоказания, выполнит наружный акушерский поворот.

Здравствуйте! Совсем скоро начнется третий триместр. Интересует, смогу ли я самостоятельно определить положение плода?

Положение и предлежание плода

Здравствуйте! Некоторые беременные используют «домашние» способы определения – делают пальпацию, анализируют шевеления, смотрят на форму живота. Однако все это не имеет никакой доказательной базы. 

Единственный точный способ – обратиться к врачу. Он проведет наружный акушерский осмотр, внутреннее влагалищное исследование и при необходимости УЗИ. Это позволит выяснить местоположение младенца, скорректировать дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

На 32-ой неделе пошла на плановый осмотр. Врач сказал, что из-за многоводия ребенок неправильно размещен в утробе. Вертикально, но внизу находятся ягодицы. Предложил акушерский поворот, но я боюсь. Скажите, есть ли какие-то альтернативные методы, которые помогут скорректировать ситуацию?

При отсутствии противопоказаний вы можете заниматься корригирующей гимнастикой. Она включает в себя комплекс несложных упражнений, которые заставляют младенца занять правильную позицию. Но прежде чем приступить к ним, вы должны обязательно проконсультироваться со своим врачом. В некоторых случаях, например, при аномалиях строения матки, подобная активность категорически запрещена, может приводить к самым серьезным последствиям.

Кроме того, первое время за правильностью выполнения упражнений должна следить акушерка. Обычно это реализуется в условиях дневного стационара.

Здравствуйте! Скажите, есть ли какие-то специальные советы, как спят при тазовом предлежании?

Положение и предлежание плода

Здравствуйте. Какие-то конкретные отсутствуют. Но, в целом, при беременности советуют спать на левом боку. Такое расположение помогает улучшить кровоток в плаценте, исключает сдавливание сосудов и органов младенца. Кроме того, в нем у женщины активизируется работа почек, постепенно исчезают отеки.

При ТП тоже спят на боку. На каком именно, зависит от стороны, в которую смещена головка. Если влево, на левом. Если вправо, на правом.

Дата обновления:18 февраля 2024
Дата публикации:21 мая 2019
1958
Просмотров

Рейтинг страницы:


Средняя оценка: 0/5 (0 оценок)

Оставить комментарий:


Отзывы:

Top