В ноябре 2012 года Минздравоохранения РФ утвердило приказ № 572н, который регулирует вопросы оказания медпомощи по профилю «акушерство и гинекология». Документом регламентируется, на каком сроке делают первый и второй скрининги, которые рекомендованы для прохождения всем беременным на территории России.
Когда нужно встать на учет в ЖК и сделать первый скрининг
Женщине рекомендуется встать на учет в срок до 12 недель беременности, оптимально на 6-8-й неделе от начала последней менструации, чтобы подготовиться и пройти первый скрининг с 11 недели до 13-й недели и 6-ти дней. Для постановки на учет в женскую консультацию потребуется паспорт и полис ОМС.
При первом посещении врач акушер-гинеколог:
- собирает анамнез − опрашивает и фиксирует жалобы, сведения о гинекологических заболеваниях и предыдущих беременностях, информацию о наследственности и др.;
- проводит антропометрию − измеряет рост, вес, рассчитывает индекс массы тела, измеряет размер таза;
- проводит гинекологический осмотр − осматривает шейку матки, берет мазок на флору и для цитологического исследования, проводит бимануальное влагалищное обследование;
- оценивает общее физическое состояние женщины − обследует молочные железы, органы дыхания, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.
В дальнейшем посещать гинеколога необходимо каждый месяц, в зависимости от самочувствия и протекания беременности.
Врач сразу назначает прием фолиевой кислоты не более 400 мкг\сутки. Этот витамин необходим для создания и поддержание в здоровом состоянии новых клеток. На стадии раннего внутриутробного развития фолиевая кислота снижает риск развития дефектов нервной трубки плода, что становится залогом умственного и физического здоровья будущего ребенка.
В организме женщины в этот период возрастает потребность в йоде, поэтому для профилактики йододефицита и при отсутствии заболеваний щитовидной железы, ей назначают препараты йода (калия йодид) по 200-250 мкг/сутки. Этот элемент входит в состав гормона тироксина, играющего важную роль в развитии головного мозга и всей нервной системы плода.
Полноценное питание и здоровый образ жизни − главные условия нормального развития будущего ребенка и хорошего самочувствия мамы. Помимо рекомендаций, назначаются лабораторные и инструментальные исследования.
Пациентке также будет выданы направления на комплексную лабораторную диагностику − общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ЭКГ. Необходимо определить группу крови и резус-фактор, антитела M и G к вирусу краснухи, антитела к токсоплазмозу. Исключить сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C. После обращения в течение 10 дней нужно будет посетить терапевта, отоларинголога, офтальмолога и стоматолога, а если нужно, то получить консультацию и других профильных специалистов.
В срок беременности с 11 до 13 недель и 6 дней необходимо пройти первый биохимический скрининг и УЗ-диагностику малого таза. Эти исследования показывают степень риска наиболее распространённых хромосомных заболеваний (синдром Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера и другие патологии). На основании анамнестических данных беременной, анализа биохимии крови и УЗИ, специалист по пренатальному скринингу 1 триместра расшифровывает результаты и рассчитывает величину, определяющую степень риска в каждом конкретном случае. Это делается с помощью специальной компьютерной программы.
Оптимальным срокомдля анализа крови на гормоныи УЗИ считается 11-14 неделя, но точно срок первого скрининга рассчитает ваш гинеколог.
Биохимический анализ крови
Исследование представляет собой взятие крови у женщины для определения концентрации гормона и белка.
Первый − это свободный хорионический гонадотропин (βХГЧ), уровень которого у небеременных женщин и мужчин минимален. С наступлением беременности ХГЧ вырабатывается ворсинами хориона, а затем и плацентой, поэтому он самый ранний маркер беременности.
Нормой считаются следующие показатели βХГЧ:
- 11 неделя – 17,4 - 130,4 ng/ml;
- 12 неделя – 13,4-128,5 ng/ml;
- 13 неделя – 14,2-114,7 ng/ml.
Повышенные показатели могут свидетельствовать о риске развития у плода разных синдромов, в частности Дауна, и других пороков. Хотя может и говорить о двух плодах, сильном токсикозе и других осложнениях. Причиной пониженных результатов может стать хроническая недостаточность плаценты, угроза выкидыша или различные патологии.
Второй маркер − плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью (РАРР-А). Нормальные показатели РАРР-А по неделям:
- 11 – 0,46 - 3,73 мЕд/ml;
- 12 – 0,79 - 4,76 мЕд/ml;
- 13– 1,03 - 6,01 мЕд/ml.
Этот белок синтезируется плацентой и широко используется для выявления хромосомных заболеваний (синдром Дауна, Эдвардса, Патау), а также свидетельствует о нарушении питания плода, высокой вероятности спонтанного выкидыша, но только в случае его понижения от нормы. Повышенные показатели в принципе не учитываются в плане хромосомных нарушений.
На результаты анализа крови могут повлиять беременность двойней, хронические заболевания и отклонения от норм веса у женщины, а также её психологическое состояние.
К первому биохимическому скринингу беременной необходимо правильно подготовиться. Как правило, рекомендуется делать анализ натощак или допустим легкий завтрак. Минимум за неделю необходимо исключить из рациона питания острые, соленые, жирные блюда, аллергенные продукты, шоколад и другие сладости, то есть соблюдать щадящую диету.
Ультразвуковая диагностика должна проводится врачом, который прошел специальную подготовку и имеет допуск на проведение УЗИ в первом триместре беременности.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Это неинвазивный метод диагностики с помощью безвредных звуковых волн. На каком конкретно сроке беременности нужно будет сделать первое УЗИ, рассчитает и решит врач-гинеколог, у которого беременная стоит на учете.
Исследование может быть проведено трансвагинально (через влагалище) или абдоминально, когда датчик касается передней брюшной стенки. Особой подготовки не требуется, возможно, нужно будет прийти с наполненным мочевым пузырем. Процедура безболезненна, абсолютно безопасна для будущей матери и ребенка, а также не имеет никаких противопоказаний.
Что показывает УЗ-исследование
На первом УЗИ-скрининге проводится фетометрия плода, то есть определяются его размеры и вес, размеры частей тела, а также проводится оценка всех анатомических структур (тканей и органов). На основании этих показателей, можно расшифровать нормы развития относительно основных эхографических маркеров распространённых хромосомных заболеваний. Врач исследует важные показали здоровья будущего ребенка.
Толщина воротникового пространства
ТВП считается главным показателем патологий, в частности синдрома Дауна. Воротниковое пространство представляет собой складку у плода, локализованную между кожей и мягкими тканями, которые окружают шейный отдел позвоночника.
В среднем за норму ТВП для расшифровки УЗИ-скрининга 1 триместра взяты показатели:
- 11 неделя − 0,8 - 2,3 мм;
- 12 неделя − 0,7 - 2,5 мм;
- 13 неделя − 0,7 - 2,7 мм.
Воротниковое пространство начинает сокращаться после 13-й неделя, поэтому важно успеть сделать ультразвуковое обследование до 14-й. Отклонение от нормы не считается явным показателем синдрома Дауна, а является сигналом к более глубокому обследованию.
Копчико-теменной размер
КТР − это размер от копчика до темени у плода, который считается точным показателем срока гестации, где норма:
- 11 неделя − 34-50 мм;
- 12 неделя − 42-59 мм;
- 13 неделя − 51-75 мм.
4 КТР - размер от копчика до темени у плода
Если плод крупнее/меньше, чем должен быть по сроку, рассчитанному гинекологом, это, скорей всего, означает, что срок гестации был поставлен неправильно. В случае значительного занижения нормы повторное УЗ-исследование проводится через 1-2 недели.
Гипоплазия и аплазия костей носа
Уменьшение (гипоплазия) косточки носа, относительно КТР плода, и её недоразвитие − отсутствие (аплазия) не считается аномалией развития. Хотя может встречаться в случае синдрома Дауна, но в 3% случаев такое наблюдается у абсолютно здоровых плодов. Норма НК в 11 недель − носовая кость визуально определяется, в 12-13 − средний размер должен быть 2,5-3 мм.
Кости свода черепа, головной мозг и КСС
С 11 недели обычно уже будет видно, есть ли какие-либо дефекты черепных костей. В то же время изучаются сосудистые сплетения, которые представляет собой сложные анатомические структуры, производящие жидкость для питания мозга. Их хорошая визуализация и симметричность означает нормальное развитие головного мозга.
Частота сердечных сокращений и сердце
Врач произведет подсчет ЧСС, норма которых варьирует от 147 до 178 уд./мин., в зависимости от срока гестации. Визуально оценивает расположение сердца, симметричность и наличие всех 4-х камер. Также исследуется венозный проток (веточка пупочной вены), а именно кровоток в ВП, который в норме однонаправленный и трехфазный. При аномалиях развития и/или пороках сердца в большинстве случаев наблюдаются реверсные значения кровотока.
Интерпретация результатов 1 скрининга
Обследование оценивается не по одному показателю, а комплексно по совокупности всех полученных данных. Результаты анализа крови и УЗ-исследования информативны не более чем на 80%, а в самом заключении отражается только степень риска вероятных серьёзных заболеваний у плода. К тому же учитывается возраст и здоровье женщины, её этническая принадлежность, вредные привычки и ряд других факторов.
Специальная программа на основе полученных данных выражает риск рождения больного ребенка в определенных соотношениях. Например, 1:2000 будет означать, что на 2000 женщин с аналогичными результатами скрининга возможен 1 случай хромосомной патологии. Минимальный порог такого показателя 1:100.
Также подсчитывается комплексный медианный коэффициент MoM, указывающий на совокупное отклонение от средних значений. Норма такого коэффициента варьирует от 0,5 до 2,5, а если плодов несколько, то до 3,5.
Для благополучного исхода родов и рождения здорового ребенка важное значение имеет правильное медицинское ведение беременности. Женщине не стоит пренебрегать посещением врача-гинеколога, а также выполнением всех его назначений и обследований. Скрининг 1 триместра − один из самых важных этапов развития плода, который позволяет определить степень вероятности рождения ребенка с патологиями. Даже если результаты исследований покажут повышенную степень риска, это ни в коем случае не значит, что нужно сразу прерывать беременность. Это говорит о необходимости медико-генетического консультирования и дополнительных исследований (повторных УЗИ, неинвазивных и инвазивных методах диагностики). Вся дальнейшая тактика будет разрабатываться консилиумом врачей с учетом вашего желания.
Всем ли нужно проходить скрининг при беременности?
Прохождение скрининга очень желательно всем беременным, но есть определенная группа риска, и женщины относящийся к ней должны пройти такую диагностику в обязательном порядке. К этой группе относятся женщины старше 35 лет, если у неё есть отягощенная наследственность и, тем более, если в семье уже рожден больной ребенок. Не стоит также пренебрегать обследованием, если долго не получалось забеременеть или в анамнезе были самопроизвольные аборты, замершие беременности, выкидыши, особенно если установлено, что это произошло из-за врожденных пороков развития.
Почему нужно проходить первый скрининг в 11-14 недель?
В этот период формируются все органы и системы будущего ребенка. Когда эмбрион достигает размеров от 45 до 84 мм, уже хорошо визуализируются эхографические маркеры грубых врожденных пороков развития. К тому же чем раньше будет выявлена вероятность врожденного заболевания, тем больше времени будет у беременной для прохождения дополнительных исследований, которые проводятся в определенные сроки: НИПТ, биопсия ворсин хориона, амниоцентез и другие. Эти исследования позволят с точностью более 99% получить информацию − есть ли у плода аномалия или нет, что дает женщине возможность окончательно принять решение о сохранении беременности.
Мне 22 года, первая беременность. На первом скрининге УЗИ показало, что плацента расположена на задней стенке, а после второго скрининга, что на передней стенке. Почему так получается и насколько это опасно?
В медицинской терминологии есть такое понятие как «миграция плаценты», то есть по мере роста матки плацента может переместиться большей частью на другую стенку. Такое явление вполне можно считать нормой, так как в практике нет ни единого случая, доказывающего связь между областью локации плаценты и врожденными пороками развития у плода.
Что показывает такой скрининг на 12 неделе беременности: fb-hCG 38 ng|ml; PAPP-A 1.25 mlU/ml. Биохимический риск + NT 1:56. Двойной тест 1:228. Возрастной риск 1:346.
У вас очень высокий риск хромосомной патологии, а именно синдрома Дауна. Вам очень срочно нужно проконсультироваться с врачом-генетиком, который должен разработать план диагностических исследований, необходимый в вашем случае.
Когда лучше сдавать биохимический анализ заранее или в одно время с УЗИ?
Наиболее качественным считается комбинированный скрининг, то есть анализ крови на PAPP-A и b-ХГЧ делается накануне УЗИ, чтобы беременная пришла на исследование уже с готовыми результатами. При этом предварительный ответ, в большинстве случаев, можно будет получить сразу после ультразвукового скрининга.