Беременность двойней. Особенности

Беременность двойней называют многоплодной. Помимо вынашивания сразу двух плодов от одноплодной она отличается ускоренным ростом живота, стремительным набором массы тела, интенсивными шевелениями в разных маточных областях и стоянием дна матки, а также специфичными внешними симптомами. Нуждается в тщательном наблюдении с ранних сроков.

Общие сведения

Частота многоплодных беременностей по России колеблется в пределах 1-2%. Тенденция к увеличению характерна преимущественно для дизиготных двоен, что объясняется активным использованием репродуктивных технологий. Монозиготные демонстрируют относительно стабильную распространенность – около 0,35-0,5%.

Факторы, влияющие на вероятность беременности двойней:

• возраст 35-39 лет;
• количество родов;
• маточные аномалии;
• принадлежность к негроидной расе;
• ЭКО;
• оплодотворение в течение 30 дней с момента отмены оральных контрацептивов.

Двойни классифицируют по двум параметрам – зиготности и хориальности.

По типу зиготности выделяют:

• Дизиготные двойни – неидентичные, однояйцевые. Два сперматозоида оплодотворяют две яйцеклетки. Зародыши наделяются генами от обоих родителей, развиваются независимо. Имплантация сопровождается образованием отдельных анионов и хорионов, формированием двух самостоятельных систем кровообращения и плацент.
• Монозиготные двойни – идентичные, однояйцевые. Сходство объясняется делением одной оплодотворенной яйцеклетки. Образуется пара клеточных масс, наделенных одинаковым генетическим материалом. Генотип и группа крови детей совпадают.

По типу хориальности выделяют:

• Бихориальную-биамниальную. Отмечается в 80% случаев, предполагает образование двух плацент – слившихся или разделенных. Первый вид формируется, если имплантация эмбрионов происходила на близком расстоянии. Края плацент соприкоснулись, образовав оболочку между плодными мешками, но их сосудистые сети не зависят друг от друга. Второй вид образуется, когда зародыши имплантировались вдали, плаценты не соприкасались.
• Монохориальную. Встречается в оставшихся 20% случаев, предполагает образование одной плаценты. Ключевая роль отводится времени клеточного разделения. В 70% случаев эмбрион двоится только на 4-8 день гестации, обретает собственную оболочку. В 5% – на 9-13 сутки. В этом случае плоды развиваются в единой оболочке, питаются от одной плаценты. Если расщепление случилось позже 13 суток, оно редко оказывается полным – рождаются сросшиеся или сиамские близнецы.

Чтобы выявить факторы риска и составить корректную программу ведения, требуется своевременно определить плацентацию и зиготность.

Близнецы или двойня?

Когда оплодотворяются две яйцеклетки, появившихся на свет детей называют двойней. В матке такие плоды имеют «отдельные детские места» – разделены оболочной. Они могут быть разнополыми, иметь разные группы крови, отличаться по внешности. Совпадение генетических наборов составляет около 60% – как у обычных братьев и сестер. 

Когда оплодотворяется одна яйцеклетка, делясь и давая начало двум плодам, детей называют близнецами. Они имеют один пол, одну группу крови, одинаковые генетические наборы и очень сильно похожи внешне. В будущем часто страдают от идентичных заболеваний. Поскольку при однояйцевой беременности плоды конкурируют, они более уязвимы.

Почему появляется двойня

Хотя причины явления пока исследованы недостаточно, специалистами выделяется ряд факторов:

• Совершенствование репродуктивных технологий. В 30% случаев многоплодие – результат экстракорпорального оплодотворения. ЭКО основывается на идеях суперовуляции, когда оплодотворяется сразу несколько созревших яйцеклеток, а в матку подсаживаются от 2 до 6 плодных яиц.
• Спонтанная овуляция. Обычно является следствием прекращения приема гормональных контрацептивов. Если зачатие происходит в течение 30 дней с момента отмены КОК, вероятность вынашивания двойни возрастает вдвое. Использование стимуляторов овуляции также может приводить к зачатию двойни.
• Наследственная предрасположенность. Серия генетических исследований подтвердила: в ДНК присутствуют такие участки, которые отвечают за многоплодие. Причем склонность к двойному оплодотворению передается преимущественно по женской линии. Женщина, которая родила двойню, часто сама является одной из двойни либо имеет таких родственниц.

Аномальное развитие репродуктивных органов также способно увеличивать вероятность двойного зачатия. При внутриматочной перегородке, например, конкуренция между оплодотворенными клетками отсутствует, поэтому имплантация в эндометрий упрощается.

Женский организм рассчитан на вынашивание только одного плода. При множественном зачатии существенно возрастает объем  циркулирующей жидкости, матка сильнее увеличивается в размерах, сдавливая соседние органы. Практически неизбежны одышки, запоры и изжоги; высока вероятность развития анемии. Поэтому беременность двойней требует пристального наблюдения у специалистов. 

Признаки и симптомы беременности двойней

В первом триместре внешние признаки, которые бы свидетельствовали о множественном зачатии, обычно не обнаруживаются. Самый объективный способ определить наличие двойни – провести ультразвуковое исследование. Он подтверждает многоплодие уже на 4-5 неделе, однояйцевая беременность проявляется только к 12 недели. Ранний, но не столь достоверный признак множественного зачатия на ранних сроках – быстрый рост хорионического гонадотропина, который выражается в виде двух ярких полосок на тесте с первых дней задержки.

Во втором триместре женщина начинает замечать быстрые и скачкообразные увеличения массы тела, объема живота. Позже отмечаются шевеления в разных местах. Признак, характерный для данного этапа, – высокий уровень альфафетопротеина. Это белок, который активно исследуется с 14 недели для исключения патологий плода. Его оценивают в комплексе с другими симптомами и проявлениями.

К третьему триместру брюшная стенка обзаводится бороздой между плодами – она бывает косой, продольной либо поперечной.

Первый триместр

Первые недели беременности нередко сопровождаются имплантационным кровотечением. Плодное яйцо прикрепляется к слизистой матки, что провоцирует кровянистые выделения – обычно это случается спустя 7-14 дней с момента зачатия. Также женщина может замечать повышенную чувствительность груди, что объясняется гормональными изменениями. При вынашивании двойни организмом вырабатывается больше гормона ХГЧ, поэтому все ощущается сильнее.

К 5-8 недели появляются такие проблемы как частое мочеиспускание и постоянная усталость. Первая связана с возрастанием объемов циркулирующей крови. Почкам становится сложнее выводить жидкость, мочевой пузырь начинает наполняться быстрее, и женщина чаще ходит в туалет. Важно не сокращать дневную норму воды, поддерживать оптимальный водный баланс.

Что касается усталости, она объясняется стремительным повышением гормона ХГЧ и прогестерона. Будущей матери рекомендуют больше отдыхать, избегать больших нагрузок на организм.

Тошнота и рвота не свойственны рассматриваемому этапу, хотя у некоторых женщин могут проявляться спустя месяц с момента оплодотворения. Рвотные позывы обычно оказываются более сильными и выраженными, чем при одноплодной беременности.

К 8-13 недели начинает появляться больше выделений, что обусловлено возрастанием уровня гормонов. Они обычно белые или бесцветны, не имеют запаха. Если сопровождаются зудом или жжением – скорее всего, причина в инфекции.

Второй триместр

Длится с 14 до 27 неделю. Отмечается стремительное увеличение массы, заметное увеличение живота. Темпы обязательно контролируются врачом.

Еще один признак – дискомфорт в пояснице. Матка растет, давление на нее увеличивается, цент тяжести смешается, что обуславливает изменения осанки. Чтобы минимизировать нагрузки на позвоночник, женщинам, вынашивающим двойню, советуют делать щадящие упражнения.

На 18-22 неделе возникают проблемы со сном. Так как живот активно растет, засыпать становится труднее. Беременным рекомендуют лежать на боку.

При наборе массы кожа растягивается, эластичность тканей под эпидермисом снижается. В результате образуются растяжки, ощущается легкий зуд. И если предупредить формирование стрий не удастся, зуд снимается довольно легко. Для этого требуется контролировать водный баланс  наносить интенсивно увлажняющий крем.

Еще одно последствие увеличения объема циркулирующей жидкости – головокружение. Оно проявляется на 14-17 неделю беременности, объясняется изменениями кровообращения. Для устранения приступов важно свести к минимуму резкие движения. 

В течение 23-27 недель наблюдаются приливы жара, вызванные гормональными перестановками и ускорением метаболизма. Тело продуцирует больше тепла, из-за чего женщину часто бросает в жар. Для поддержания комфортной температуры рекомендуется носить свободную одежду из натуральных тканей и пить больше воды.

Третий триместр

Длится с 28 недели до непосредственного появления ребенка на свет. Беременные могут жаловаться на боли в тазовой области, которые обычно исчезают после родов. Если же онемение продолжает ощущаться, требуется записаться к врачу.

В третьем триместре возникают схватки, которые не обязательно должны быть родовыми. Часто наблюдаются тренировочные или подготовительные, отвечающие за адаптацию организма к предстоящей родовой деятельности.

Из неприятных признаков – геморрой. Его развитие обусловлено воспалениями вен в области прямой кишки, увеличением давления на тазовую область.

Для 33-36 недели характерны сильные отеки и боли в нижних конечностях, что объясняется задержкой жидкости. Беременным советуют держать ноги в приподнятом положении, чтобы облегчать отток. На 37 неделе может возникнуть храп. Специалисты связывают данное явление с изменениями процесса дыхания. Чтобы перестать храпеть, можно попробовать использовать увлажнитель воздуха либо носовые полоски.

Диагностика

Беременность двойней сопровождается значительными осложнениями. Нуждается в более тщательном контроле с ранних сроков гестации и разработке особой тактики ведения.

Среди клинических признаков выделяют:

• увеличенную высоту стояния маточного дна на 4 сантиметра и более от нормы, свойственной конкретному сроку;
• образование углублений на передней стороне матки – бывают продольными и поперечными;
• повышенные АФП и ХГ;
• избыточная прибавка в весе;
• ЭКО в анамнезе.

Стандартный диагностический инструмент при определении – ультразвуковое исследование. Оно помогает обнаружить двойню, выявить тип плацентации с точностью до 99,3%. УЗИ-скрининги проводятся в каждом триместре, гарантируют контроль над протеканием гестации, своевременное выявление возможных осложнений.

Помимо УЗИ проводят анализы на хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин. Во время вынашивания двойни их концентрация возрастает минимум в 4 раза по сравнению с традиционными одноплодными беременностями.

Тактика ведения

При многоплодии вероятность осложнений возрастает. Женщинам, беременным двойней, рекомендуют ограничить нагрузки, следить за сбалансированностью рациона, много отдыхать. В случае выявления расстройств госпитализируют стационары. Если диагностируется неосложненное многоплодие с гестациоей, мать отправляют в родильное отделение за 14-20 дней до родов.

У вынашивающих двойню родовой процесс часто запускается раньше времени. Более 50% детей рождаются до 37 недели. В целях предупреждения осложнений врачи могут стимулировать схватки и сокращения. Родоразрешение выбирается на основании размеров плодов и прочих индивидуальных особенностей.

Естественное родоразрешение

К нему прибегают, если дети располагаются продольно с головным предлежанием.

Процесс проходит в несколько этапов:

1. Начинаются регулярные схватки.
2. Раскрывается шейка матки.
3. Вскрывается первый плодный пузырь.
4. Старший ребенок проходит по родовым путям.
5. Пауза.
6. Вскрывается второй плодный пузырь.
7. Младший ребенок проходит по родовым путям.

Если плацента делилась на двоих, послед отходит одновременно.

Кесарево сечение

Кесарево сечение - полостная операция, при которой близнецы и послед извлекаются через отверстие брюшной полости и стенки матки. Плановое оперативное родоразрешение применяется, когда вынашиваются крупные или сиамские близнецы, диагностировано тазовое предлежание, поперечная позиция одного из детей или гипоксия. Экстренное практикуется при наличии угрозы жизни матери или плодов.

Среди показаний к проведению:

• монохориальная гестация – дети имеют одну плаценту и один плодный мешок на двоих;
• тазовое предлежание;
• перечное положение одного или двух плодов;
• преждевременная родовая активность (до 34 недели);
• отслойка плаценты;
• угроза гипоксии;
• обвитие пуповиной;
• невозможность естественных родов из-за физиологических особенностей матери.

Пациентке может быть проведена операция по устранению или коррекции  синдрома фето-фетальной трансфузии. В многоплодных родах важно не допустить серьезных послеродовых кровопотерь. Обычно их проводят в сроки, максимально приближенные к естественным – на 37-38 неделе.

Осложнения

Современные акушеры и гинекологи относят многоплодную беременность к категории патологических, считают, что она изначально предрасполагает к материнской смертности. Причем неблагоприятный исход при монозиготной двойне выше, чем при дизиготной.

Особенно тяжело процесс протекает у первородящих. По статистике, в первом триместре расстройства диагностируются у 94% женщин, во втором – у 69%, в третьем – практически у 100%.

Материнские риски

К наиболее распространенным осложнениям относят:

• Анемию. При вынашивании двойни истощается депо железа, развивается железодефицитная анемия. Она наблюдается у одной трети женщин, появляется в первом триместре и продолжается в течение всей беременности. До 24 недели она протекает в легкой форме, для более поздних сроков характерна анемия средней тяжести и тяжелая. Среди клинических проявлений – усталость, вялость, сонливость, головокружения и т.п.
• Индуцированную гипертензию. Избыточное увеличение внутрисосудистого объема провоцирует развитие отеков. Для улучшения состояния рекомендуется соблюдать постельный режим, лежать на левом боку.
• Ранние токсикозы. Рвотные позывы оказываются более выраженными, тошнота протекает тяжелее.
• Гестозы. Диагностируются у 20-40% беременных двойней. Объясняются высокой степенью напряжения адаптационных механизмов. Могут ухудшать исход беременности и для матери, и для детей.
• Спонтанные аборты. У 50% женщин часть плодных яиц подвергается резорбции на ранних сроках. Среди причин – анэмбриония или гибель одного из плодов.
• Угроза преждевременного прерывания. Главный пусковой механизм – перерастяжение матки, повышение ее тонуса, а также усиление сокращений.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек. Часто сопровождается излитием плодных вод (в 25% случаев), выпадением пуповины, а также частей плода. В результате замедляется сглаживание матки, раскрывается зев, начинается слабая родовая деятельность.
• Слабую родовую деятельность. Объясняется перерастяжением маточных мышц. Провоцирует замедление раскрытия, быструю утомляемость роженицы. Представляет опасность и для матери, и для плодов.
• Кровотечения в послеродовом периоде. Обычно наблюдаются при доношенных беременностях, сопровождающихся сильным растяжением мышечных волокон.

Также могут появляться нарушения толерантности к глюкозе, холестазы.

Детские риски

Среди осложнений для двойни выделяют:

• Преждевременные роды. Результатом становятся сепсисы, некротические энтероколиты, СДР, низкая масса тела (менее 2,5 килограммов), внутричерепные кровоизлияния. Преждевременное родоразрешение – главная причина высокой перинатальной заболеваемости и смертности.
• Патологии плаценты. Преждевременная отслойка провоцирует обильные кровотечения, гипоксию, которая может приводить к гибели.
• Нарушения развития. Могут проявляться у одного или обоих плодов. Являются следствием плацентарной недостаточности.
• Внутриутробная задержка роста. Встречается в 70% случаев.
• Многоводие. Бывает острым или хроническим. При первом беременность прерывается досрочно, плод погибает либо появляется на свет с пороками развития.
• Патологии пуповины. Предлежание, оболоченное прикрепление, обвитие и выпадение – наиболее частые явления.
• Неправильное расположение. 88% плодов занимают продольную позицию – один справа, другой слева. Но встречаются и другие варианты предлежания: продольно-поперечное, поперечно-поперечное. Плохая ретракция может провоцировать переход ребенка из продольного положения в поперечное. Это обуславливает невозможность проведения родов без акушерских операций.
• Фето-фетальная трансфузиия. Большая часть кровоснабжения отводится только одному из зародышей, в результате чего второй начинает испытывать нехватку питательных веществ.

У новорожденных часто диагностируются врожденные дефекты: сращивания, деформации, внутричерепные гематомы, ДЦП и т.д.

Преждевременное родоразрешение

Одно из самых серьезных осложнений. При прогнозировании оценивают длину шейки матки. Проводят тест на плодовый фибронектин. При  положительном результате организуют трансвагинальное УЗИ. Если оно показывает менее 2,5 сантиметров, риск максимальный, родовой процесс может начаться в течение недели.

Тест на плодовый фибронектин – наиболее точный способ спрогнозировать осложнение. Он помогает выявлять случаи высокого и низкого риска преждевременного родоразрешения.

Виктория Еременко

Акушер-гинеколог

Вероятность осложнений при вынашивании двойни определяется типом плацентации. Однако прогнозы все равно менее благоприятны, чем при одноплодной беременности. Совсем избежать осложнений не удастся, но вы можете минимизировать их, своевременно встав на учет и регулярно наблюдаясь у акушера-гинеколога. Разумеется, нельзя забывать о сбалансированном питании, витаминизации и частом отдыхе.

Вопрос эксперту

Когда можно узнать, что будет двойня?

В некоторых случаях биение двух сердец фиксируется на 6 неделе путем проведения трансвагинального УЗИ. Однако точно говорить о множественном зачатии, наличии второго ребенка можно не раньше 12 недели.

Какая прибавка считается нормальной?

Если до беременности вес колебался в пределах нормы, общий привес не должен составить больше 24-25 килограммов. Индивидуальные рекомендации по темпам и объемам набора массы даются врачом на основании индивидуальных факторов и особенностей.

У меня в роду ни у кого не рождалась двойня. Но у отца моего мужа есть брат-близнец. Могут ли у нас родиться близнецы?

Предрасположенность к многоплодию передается преимущественно по женской линии. Однако мужчина-носитель генного набора может наделить этой особенностью свою дочь. Что касается вероятности рождения двойни или близнецов, в вашем случае она, конечно, выше чем у тех, у кого их не было в роду совсем, но не на столько, чтобы давать однозначные прогнозы.

Мы с мужем планируем завести ребенка, но сейчас я принимаю оральные контрацептивы. Могу ли я забеременеть двойней, если прекращу прием?

Хотя точные причины, почему оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться, доподлинно неизвестны, в профессиональных кругах популярно мнение, что прекращение приема КОК увеличивает вероятность многоплодного зачатия. Проявляется так называемый «ребаунд-эффект» – из-за отмены противозачаточных таблеток яичники начинают работать в интенсивном режиме. Это повышает шансы на множественное зачатие.
Теоретически, можете. Однако давать 100% гарантии нельзя.

Какие роды при беременности двойней лучше – естественные или кесарево сечение?

Отвечать на вопрос о том, какие роды лучше, не совсем корректно и уместно. Выбирая способ родоразрешения, врач должен учитывать срок беременности и особенности ее протекания, расположение детей в матке, состояние плаценты и прочие факторы. Лучше те, что в конкретной ситуации, оказывают более предсказуемыми, сопровождаются меньшим травматизмом и гарантируют отсутствие угрозы жизням матери и детей.