Причины анемии
По статистике Министерства здравоохранения РФ, наиболее распространена железодефицитная анемия (ЖДА), которая занимает около 90% от всех других дефицитных малокровий и проявляется у 15-30% беременных. В первую очередь, это связано с резким возрастанием необходимости плаценты и плода в железе, что приводит к дисбалансу поступления и потребности этого микроэлемента.
ВОЗ не раз поднимала вопрос о проблеме анемии при беременности, в частности из-за дефицита железа, поэтому разработала ряд клинических рекомендаций по ранней диагностике, лечению и профилактике ЖДА.
Кровь человека состоит из форменных элементов − эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов на 40-45% и плазмы на 55-60%. Эритроциты − красные кровяные тельца, самые многочисленные кровяные клетки. Именно они отвечают за важнейшую дыхательную функцию крови, которая заключается в переносе кислорода от легких ко всем тканям и органам и удалении углекислого газа из них в обратном направлении.
Транспорт O2 и CO2 обеспечивается гемоглобином (Hb) − белком внутри эритроцитов, содержащим 75% гемового железа от всего, которое находится в организме человека. Без этого важного микроэлемента дыхательные процессы на клеточном уровне были бы невозможны.
Это связано со специфической способностью гемоглобина присоединять атомы O2 к атому Fe2+, образовывая с кислородом нестойкий химический комплекс. В легких O2 проникает через альвеолы и попадает в кровь, где связывается посредством атомов Fe2+ с Hb, образовывая оксигемоглобин, который расщепляется в капиллярах тканей в условиях низкого парциального давления и высвобождается. Освобожденный Hb, опять же с помощью Fe2+, присоединяет из тканей около 10% CO2, переносит его в легкие, через которые он выводится из организма.
Помимо недостаточного потребления Fe2+ для образования нормальных эритроцитов и синтеза гемоглобина, малокровие может быть вызвано:
- нехваткой витаминов, в частности B12 и С, повышающих всасываемость Fe;
- недостаточностью белков, необходимых для регуляции обмена Fe;
- дефицитом фолиевой кислоты (B9), нужной для нормального кроветворения. При нехватке фолатов развивается фолиеводефицитная анемия.
На недостаточное поступление полезных веществ нередко влияет ранний токсикоз, который мешает полноценно питаться.
При беременности наиболее вероятно развитие анемии у женщин:
- с небольшим интервалом между родами, что не позволяет полностью восполнить запасы железа и других веществ, нужных для нормальной работы организма;
- с многоплодной беременностью, так как нагрузка на организм возрастает в два раза;
- с хроническими болезнями пищеварительной системы;
- вегетарианок, так как наилучшим источником железа считаются мясные продукты.
Если при беременности количество эритроцитов уменьшается и, соответственно, снижается уровень гемоглобина и Fe2+, это проявляется анемией. Такое состояние негативно влияет на здоровье матери и развитие будущего ребенка, приводя к ряду потенциально опасных последствий.
Особенно активно и Fe2+ расходуется на кроветворение плода на 16-20 неделях гестации. Запасы этого микроэлемента полностью восстанавливаются только через 2-3 года после родов.
Симптомы и чем опасна анемия при беременности
С наступлением беременности в организме происходят значительные изменения, необходимые для нормального роста и развития плода, а также для подготовки к родам и лактации. Мать доставляет будущему ребенку нужные питательные вещества и выводит продукты обмена. Это обуславливает значительную функциональную перестройку женского организма, которая сопровождается повышенной нагрузкой практически на все органы и системы.
При этом наблюдаются выраженные сдвиги гомеостаза, который отвечает за постоянство внутренней среды, а также изменения в биохимическом состоянии организма. В обмене веществ беременных преобладают процессы ассимиляции, которые сопровождаются увеличением продуктов распада (углекислый газ, азотистые соединения и др.). Организм также готовится к предполагаемой кровопотери при родах. Количество жидкости и объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается, что влечет усиление кровоснабжения печени, почек и других жизненно важных органов.
Увеличение ОЦК начинается уже с первой недели беременности и сопровождается увеличением объема плазмы крови на 30-40%. Если у небеременной около 4 л крови, то к 7 месяцу гестации в организме циркулирует уже 5,3-5,5 л.
С увеличением ОЦК масса эритроцитов просто не успевает повышаться, что приводит к их количественному уменьшению и снижению уровня гемоглобина. Все эти изменения вызывают дефицит Fe2+ в организме, приводят к истощению его запасов в костном мозге, что оказывает отрицательное влияние на синтез эритроцитов и в результате вызывает развитие синдрома ЖДА.
Ранние признаки анемии обычно несущественны и проявляются бледностью, слабостью, утомляемостью, раздражительностью, легкими головокружениями, нарушением сна, причиной которых может стать у беременных не только дефицит железа.
К более серьёзным симптомам анемии относятся:
- одышка − нарушения частоты и глубины дыхания, сопровождаемые затруднениями сделать вдох-выдох и ощущениями нехватки воздуха;
- тахикардия − учащенное сердцебиение с увеличением частоты сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, что влечет ощущения «провалов» в работе сердца;
- гипотония − падение артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст. (при норме − 120/80 мм рт. ст.), что может выражаться головной болью, нарушением процессов теплообмена, обмороками.
Все это снижает умственную и физическую работоспособность, иммунные функции, повышая восприимчивость к различным инфекциям, приводит к нагрузке на сердечно-сосудистую и другие системы организма.
Анемия опасна рядом осложнений:
- гестоз;
- преждевременная отслойка плаценты;
- угроза прерывания беременности;
- преждевременные роды.
При таком состоянии возрастает риск необходимости в переливании крови вовремя и после родов, а также вероятность послеродовых материнских инфекций. ЖДА матери может привести к задержке внутриутробного развития плода, так как он недополучает кислород, необходимый для головного мозга, к рождению ребенка с низким весом и даже к развитию у него анемии на первом году жизни. Малокровие может повлиять на снижение выработки грудного молока.
В результате увеличения объема крови при беременности показатели количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижаются у всех женщин. Но это не влияет на общее состояние организма, не проявляется никакими симптомами и обычно проходит через 1-2 недели после родов.
Диагностика
Диагноз анемия ставится на основе жалоб женщины и общего анализа крови, результаты которого оцениваются по уровню эритроцитов, гемоглобина и гематокрита с учетом других показателей. Основные нормы гематологических показателей у беременных отличаются от общепринятых. К тому же они меняются в зависимости от гестационного срока.
При ЖДА отмечается снижение уровня эритроцитов, а также могут наблюдаться изменения их размеров в сторону уменьшения (микроцитоз) и появление их разных форм (пойкилоцитоз). В норме в 1 л крови содержится 3,7-5,6 х 1012 эритроцитов, поэтому уменьшение показателя до 3,5 х 1012 говорит о развитии малокровия.
В норме у здоровых людей гемоглобин равен 120-140 г/л, но на основе проведенных международных исследований, ВОЗ приняла общий показатель, позволяющий подтвердить анемию при беременности, который составил:
I триместр − < 110 г/л; II и III триместр − < 105 г/л; послеродовой период − < 100 г/л.
Исходя из этого, анемия легкой степени определяется при уровне гемоглобина 90-110 г/л, средней (умеренной) − 71-89 г/л и тяжелой − менее 70 г/л.
Если в начале беременности показатель гемоглобина ниже 110 г/л, то женщине могут назначить профилактическое лечение, так как с увеличением срока его уровень снижается на 5-10 г/л.
При ЖДА также определяется альтернативный показатель − гемокрит, которым измеряет уровень объема красных кровяных клеток в крови, выраженный в соотношении форменных элементов и плазмы. В норме у небеременных гемокрит составляет 38-45%, но при одноплодной беременности он может снизится до 34%, а при многоплодной − до 31%, поэтому показатель < 31% свидетельствует об анемии. В норме этот показатель увеличивается сразу после родов.
Помимо общего анализа крови, также может проводиться биохимические исследования на определение уровня сывороточного железа (норма у беременных не менее 12 мкмоль/л), а также ферритина сыворотки. Последний представляет собой сложный белковый комплекс, который играет важную роль в хранении железа в организме. Если его показатель ниже 20 мкг/л, то даже при нормальных результатах гемоглобина, это значит, что запасы Fe истощены и есть большой риск развития ЖДА.
Увеличения ОЦК сопровождается повышением СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Если у небеременных в норме СОЭ составляет 2-15 мм/ч, то в период гестации, особенно в III триместре, этот показатель может возрасти до 45 мм/ч.
Сбалансированный рацион, который при беременности должен составлять около 3 000 ккал, содержит только 15 мг элементарного Fe, в то время как для лечения его необходимость может составлять 100 мг и выше.
Профилактика и лечение
В организме человека в норме должно содержаться около 4 грамм железа, которых вполне достаточно для правильного выполнения всех возложенных на этот микроэлемент функций. При рациональном питании, его запас постоянно пополняется, а излишки выводятся. Суточная потребность женского организма в железе составляет около 0,8-1 мг/сутки, но у женщины, ждущей ребенка, потребность в нем возрастает, особенно во II триместре до 2-4 мг/сутки и в III − до 10-12 мг/сутки.
Профилактика малокровия основывается на правильном, сбалансированном питании. Существует гемовое и негемовое железо, где первое входит в состав гемоглобина эритроцитов и непосредственно участвует в переносе кислорода, а второе − не связано с гемоглобином и необходимо для нормальной работы иммунной системы и выработки энергии. Гемовое − содержится в мясе, рыбе и морепродуктах, причем в них оно изначально двухвалентное, поэтому легче всасывается, но не полностью. В организм человека при правильном питании в сутки поступает около 10-12 мг всего железа, но устаивается не более 1-1,2 мг. В то же время из железосодержащих лекарств его устаивается в 10, а то и в 20 раз больше.
В результате одной коррекции рациона для профилактики, а тем более лечения анемии у беременных, может быть недостаточно. В этом случае назначаются железосодержащие препараты. Согласно последним рекомендациям ВОЗ, для предотвращения железодефицитных состояний необходимы ежедневные пероральные добавки, содержащие 30-60 мг элементарного железа (Fe2+), а также 400 мкг фолиевой кислоты. Особенно важно принимать препараты на протяжении II и III триместров, а также в первые 6 месяцев грудного вскармливания.
Для профилактики и лечения легкой степени ЖДА обычно назначают по 50-60 мг, а для выраженной − по 100-120 мг и Fe2+. Обычно сульфат железа рекомендуют принимать по 320 мг, что соответствует 100 мг Fe2+, желательно утром, через 2 часа после или за 1 час до приема пищи.
Обычно комплексный подход, включающий диетотерапию и пероральный прием железосодержащих препаратов, помогают справиться с легкой и умеренной формой ЖДА. Женщине также необходим отдых, полноценный сон и ежедневные прогулки на свежем воздухе.
При более сложных стадиях малокровия этого бываете недостаточно, поэтому может потребоваться госпитализации с введением лекарств уже в виде инъекций. При этом анализ крови делается еженедельно или чаще для контроля эффективности лечения.
В тяжелых случаях может потребоваться гемотрансфузия (переливание крови), которое проводится только по жизненным показаниям с оценкой риска и для матери, и для плода.
Анемия при беременности может нести серьёзную угрозу и для будущей матери, и для плода. Симптоматика и переносимость такого состояния сугубо индивидуальны и зависят от тяжести ЖДА. Одни женщины чувствуют лишь легкое недомогания, а другим срочно требуется госпитализация. Именно поэтому нельзя пренебрегать плановыми клиническими анализами крови, которые делаются в каждом триместре, а при необходимости назначаются и чаще. Ранее выявление анемии позволяет предотвратить различные осложнения. Еще лучше не ждать пока проявятся первые симптомы железодефицитного состояния и восполнить запасы микроэлемента еще на этапе планирования или начать профилактику с самых первых дней беременности.
У меня 14 недель беременности и в последние дни я плохо себя чувствую, слабость, все время хочется спать, иногда болит голова. Читала, что такое состояние может быть при малокровии и нужно пить препараты железа, например, Сорбифер дурулес. Подскажите, пожалуйста, в какой дозировке его принимать в моем случае?
Ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Железосодержащие препараты должен назначать врач и только после анализа крови, который подтвердит железодефицитное состояние. Все лекарства нужно принимать с осторожностью с учетом противопоказаний в каждом конкретном случае. При курсовом приеме необходим обязательный систематический контроль гематологических показателей. К тому же если анемия вызвана не дефицитом железа, то они не окажут терапевтического действия. Обратить к своему врачу, обсудите с ним ваше состояние, сдайте анализ крови и узнайте о необходимости дальнейшего лечения.
В первом триместре у меня был снижен гемоглобин до 110 г/л, поэтому я месяц принимала железосодержащий препарат и ела много продуктов, содержащих железо. Последний анализ показал уже 120 г/л, нужно ли продолжать прием назначенных препаратов?
Одна из распространённых ошибок в лечение ЖДА, это прекращение терапии препаратами железа после нормализации гематологических показателей. С каждым днем потребность будущего ребенка в этом микроэлементе возрастает, поэтому если не продолжить принимать лекарства, есть риск возвращения железодефицитного состояния. Если вы нормально переносите назначенные препараты, рекомендую продолжить их прием в профилактических дозах.
Есть ли противопоказания к препаратам железа?
Хотя ВОЗ рекомендует для профилактики назначать препараты с ферумом всем беременным, необходимо учитывать возможную повышенную чувствительность к его компонентам и наличие у женщины различных заболеваний. К противопоказаниям железосодержащих лекарств относятся воспалительные и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, склонность к тромбозам, патологии почек и печени, мочекаменная болезнь, сахарный диабет и другие состояния. Перед тем как сделать назначение, врач должен провести тщательный анамнез и выявить у женщины все возможные расстройства, которые могут обостриться при приеме таких препаратов.
Беременность 12 недель, у меня выявили легкую степень анемии, и я уже месяц принимаю препараты железа, но сделав повторный анализ крови гемоглобин упал еще на 5 г/л от прошлого показателя (с 105 до 100 г/л). Может ли быть, что назначенные лекарства мне не помогают и почему?
Да, в некоторых случаях терапия железосодержащими препаратами может быть неэффективна. Среди возможных причин − анемия вызвана не дефицитом ферума, а, например, нехваткой фолиевой кислоты. Может быть вам назначили недостаточную дозировку или в вашем организме нарушен процесс всасывания в кишечнике. Вам нужно обратиться к врачу и проконсультироваться насчет дальнейших терапевтических действий.
Что нужно есть, чтобы не было анемии и можно ли поднять уровень гемоглобина только продуктами, которые богаты на железо?
В первую очередь, это зависит от тяжести железодефицитного состояния. Конечно, коррекция питания с достаточным получением белком, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, играет немаловажную роль, но для лечения этого, как правило, недостаточно, так как потребности будущего ребенка постоянно растут. К тому же нужно учитывать, что для повышения гемоглобина особенно нужно восполнять запасы гемового железа, которое есть только в продуктах животного происхождение. Негемовое, получаемое из злаков, зелени, овощей и фруктов также необходимо для нормальной работы женского организма. В каждом конкретном случае лучше проконсультироваться с лечащим врачом, разработать меню индивидуально и при необходимости вовремя начать прием препаратов с ферумом.