Плацентарная недостаточность

Основные причины и факторы риска

Рассмотрим причины плацентарной недостаточности при беременности:

• истонченная плацента (до 1 см);
• увеличение размеров синцитиальных узлов;
• метаплазия (замещение) клеток амниотического пузыря;
• инфаркт по причине диффузного либо очагового утолщения стенок сосудов.

Любое из вышеперечисленных состояний не служит единственным основанием для определения ПН. Дело в том, что они возникают и при нормальном развитии плаценты, когда беременность заканчивается не осложненными родами доношенного ребенка. Но под воздействием определенных факторов ухудшают ее течение.

ПН иногда путают с полной отслойкой плаценты, когда она отделяется от стеки матки, приток крови прекращается, и плод моментально погибает. Это разные состояния и сопоставлять их неправильно.

Факторы риска:

• эндокринные заболевания (дисфункция щитовидной железы, надпочечников и гипоталамуса, сахарный диабет);
• болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, варикоз);
• патологии аутоиммунного типа (системная красная волчанка, склеродермия);
• генитальные патологии (фиброма матки, эндометриоз и прочие);
• угроза выкидыша, резус-конфликт, перенашивание, многоплодие;
• возраст до 17 и после 35 лет;
• вредные привычки (употребление алкоголя, наркотических средств, курение);
• плохая экологическая обстановка, воздействие вредных производственных факторов.

К факторам риска при ПН также можно отнести железодефицитную анемию, инфекционно-воспалительные болезни хронической формы и прочее.

Классификация

По срокам и механизму течения плацентарная недостаточность бывает:

1. Первичной. Развивается в течение первых 16 недель с момента зачатия в результате нарушений при внедрении оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки и формировании плаценты.
2. Вторичной. Патология развивается после формирования плаценты, на сроках от 16 недель и позже.

По клиническому течению:

1. Острая. Происходит преждевременная отслойка и инфаркт плаценты. Патологический процесс развивается быстро. Преимущественно возникает при родах.
2. Хроническая. Плацентарная недостаточность развивается в течение длительного периода времени. Возникает на разных сроках беременности.

В свою очередь, хроническая форма ПН бывает:

1. Компенсированной. Отмечается сбой функций плаценты, но работа системы мать-плацента-плод в норме.
2. Субкомпенсированной. Умеренные нарушения плаценты, в том числе связанные с ухудшением кровообращения. Могут развиваться начальные признаки гипоксии плода, отставание в развитии.
3. Декомпенсированной. Нарушения фетоплацентарной системы носят необратимый характер.

Симптоматика

Первичная ФПН вызывает угрозу прерывания беременности. При этой патологии новорожденный может родиться с пороками развития. На поздних сроках ФПН не исключена задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП).

Острая фетоплацентарная недостаточность вызывает гипоксию плода. Состояние зависит от размера пораженного участка. Клинические признаки такие же, как и при отслойке плаценты (резкие боли, влагалищные кровотечения).

Клиническая картина хронической ФПН также связана с нарушенными функциями плаценты (дыхательной, защитной, синтетической, выделительной).

Основные признаки:

• гипоксия плода ― сначала наблюдается двигательная активность, потом она снижается, вплоть до полного прекращения;
• ЗВРП, о чем свидетельствуют небольшие размеры живота, если сравнивать с нормой;
• внутриутробное инфицирование, возникшее в результате ослабления плацентарного барьера;
• гормональный дисбаланс и снижение выработки белков;
• маловодие, а в отдельных случаях ― сахарный диабет, внутриутробное инфицирование и прочее.

Если ЗРВП приводит к приостановке роста всех частей тела плода, форма живота симметричная, хотя его размеры и меньше нормы. Обычно такое состояние возникает в начале второго триместра и считается результатом длительного воздействия повреждающих факторов.

Иногда плод развивается непропорционально (задержка развития отдельных частей тела). Причем, его длина может соответствовать нормам, а масса отставать. Обычно это происходит во втором или третьем триместре. Как правило, отмечаются уменьшения размеров живота и грудной клетки, в то время как голова и конечности развиваются нормально. В таких случаях форма живота беременной ассиметричная.

Следствием ФПН может выступать угроза преждевременных родов или, наоборот, перенашивание, многоводие либо маловодие.

В клинической картине могут занимать доминирующее положение признаки основной болезни, которая стала причиной развития плацентарной недостаточности.

Что касается симптоматики (ощущений самой женщины), они зависят от степени развития патологии. При отслойке небольшого участка плаценты в маточных сосудах образуются тромбы. При этом дальше она может уже не отслаиваться. Значительная отслойка сопровождается обильным кровотечением. Стенка матки пропитывается кровью, что нарушает ее сократительную способность. Возникает маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера).

При отслойке плаценты с одного края кровь изливается во влагалище. По ее цвету можно определить, когда начался патологический процесс: алая ― недавно, темная со сгустками ― от момента отслойки до кровотечения прошло время.

Если ПН протекает в легкой форме, женщина может не ощущать симптомов. 

Отсутствие кровотечения из влагалища не всегда указывает на легкую форму ФПН или нормально развивающуюся беременность. В тяжелых формах патологии кровь может скапливаться между плацентой и маточной стенкой, не изливаясь наружу.

Если эмбрион прикрепился к задней стенке матки, при возникновении плацентарной недостаточности боль носит неясный разлитой характер. Трудно определить, где именно она локализована. При этом сама матка в тонусе. Женщина ощущает слабость, у нее кружится голова, появляется тошнота и рвота, снижается давление, учащается пульс.

Диагностика

Для определения ПН требуется комплексная диагностика. Прежде всего, устанавливают срок беременности, исходя из данных о менструальном цикле женщины.

Используются следующие диагностические методы:

• данные анамнеза;
• бимануальное (вагинально-абдоминальное) исследование матки;
• оценка двигательной активности плода;
• выслушивание сердечного ритма (аускультация) ребенка;
• наблюдение изменением массы тела беременной;
• УЗИ;
• кардиотокография.

При необходимости назначают дополнительные исследования: анализ крови для определения уровня гормонов, специфических белков и прочее.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза учитывается возраст беременной, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, воздействие опасных производственных факторов ― то есть, все, что может стать причиной развития патологии. Особенно важна информация о течении предыдущих беременностей, если они были. Принимаются во внимание жалобы пациентки на повышенный тонус матки, снижение двигательной активности плода и так далее.

Бимануальное исследование

В ходе бимануального обследования определяются размеры матки, высота стояния ее дна. Если последний параметр на 2 см ниже нормы, а динамика роста отсутствует в течение 2―3 недель, в большинстве случаев это указывает на нарушенное развитие беременности. Возникают подозрения на ФПН, в связи с чем назначаются дополнительные обследования.

Оценка двигательной активности

При самостоятельной диагностике женщина с утра и в течение дня подсчитывает периоды шевеления ребенка. На 10 раз делает отметку в специальной таблице. В норме 10-е движение должно фиксироваться до 21.00. Если периодов активности меньше десяти в день, это указывает на гипоксию ― недостаток кислорода.

Двигательную активность плода определяют от 28 недели беременности, когда шевеления хорошо ощущаются.

Аускультация

Для исследования используют стетоскоп. Чем больше срок, тем отчетливее прослушивается сердечный ритм. Лучше всего он определяется в той части живота, куда обращена спинка ребенка. При лицевом предлежании ― со стороны грудной клетки, которая прилегает к стенке матки, затылочном ― ниже пупка женщины, тазовом ― на уровне или выше пупка, поперечном ― примерно посередине живота женщины. При многоплодии сердечные ритмы могут определяться с разных сторон.

В норме частота сердечных сокращений составляет 120―160 ударов в минуту.

Контроль массы тела беременной

Нормальной считается прибавка 250―400 г в неделю. Вес определятся при каждом плановом посещении врача. Если масса тела не растет, возникают подозрения на ЗВРП. Особенно, если живот также не увеличивается.

Ультразвуковое исследование

УЗИ ― информативный метод диагностики плацентарной недостаточности. При УЗ-допплерографии сосудов анализируется соотношение показателей:

• предельная скорость систолического кровообращения, которая зависит от насосной функции сердца и емкости артериальных сосудов плода;
• скорость диастолического кровообращения, связанная с сопротивлением периферических сосудов.

Ультразвуковая допплерография назначается на втором и третьем УЗИ-скринингах, которые совпадают со сроком 22 и 30―34 недели с момента зачатия.

Во время проведения допплерографии сосудов может определиться одна из степеней нарушения кровообращения.

Первая:

1. I А. Кровообращение нарушено в маточных артериях, а в пуповине ― норма. Обычно это происходит при повышении артериального давления, вызванного экстрагенитальными заболеваниями или преэлампсией.
2. I В. Кровоток нарушен в пуповине, а в маточных сосудах ― норма. Такое состояние характерно для первичной плацентарной недостаточности, которая связана с неправильным размещением и имплантацией плаценты, закладкой основных органов и систем.

Вторая степень определяется при умеренных нарушениях кровотока в артериях матки и пуповине. Подобное состояние приводит к формированию тяжелой ФПН.

Третья степень свидетельствует о критическом состоянии. Кровоток сильно нарушен в пуповине, а в маточных артериях он может быть в норме или с небольшими отклонениями. Возникает угроза гибели ребенка.

УЗИ-диагностика проводится для определения размеров плода и сопоставления полученных данных с нормальными показателями, характерными для конкретного срока беременности.

Для диагностики ЗВРП при ультразвуком исследовании определяют несколько показателей тела плода:

• расстояние от одного виска до другого;
• окружность живота;
• длина бедра.

В соответствии с полученными данными, выделяют три степени тяжести ЗВРП:

1. Отставания на две недели.
2. Задержка от двух до четырех недель.
3. Отставание на четыре недели и более.

На УЗИ можно определить количество околоплодных вод. Если задержка внутриутробного развития сочетается с маловодием, прогноз неблагоприятный. В таких случаях часто приходится вызывать преждевременные роды.

На УЗИ определяется степень зрелости плаценты, что также помогает в диагностике ФПН. «Перезрелость» (наличие множественных кист, кальцинатов, углублений) на раннем сроке свидетельствует о наличии патологии и представляет угрозу для ребенка.

Кардиотокография (КТГ)

Исследование применяется с целью измерения частоты сердечных сокращений и двигательной активности плода. КТГ назначается на сроке от 32 недели. Оценке подлежит интегральный показатель состояния:

• ниже 1 ― норма;
• от 1 до 2 ― незначительные нарушения, требуется повторное исследование;
• от 2 до 3 ― тяжелое состояние, нужна госпитализация;
• выше 3 ― критическое состояние, требуется экстреннее родоразрешение.

Исследование проводится УЗИ-датчиком на основе эффекта Доплера. Сигналы прибора графически отражаются на калибровочной ленте.

Лечение

Компенсированная форма патологии лечится амбулаторно, если наблюдается положительная динамика терапии и отсутствует угроза прерывания беременности. В более тяжелых случаях показана госпитализация. Стандартной схемы лечения ФПН не разработано ввиду разнообразия причин ее возникновения.

При нарушении кровотока в плаценте для лечения используются антикоагулянты и антиагреганты:

• декстран;
• гепарин;
• дипиридамол и другие.

При белково-энергетической недостаточности и задержке роста плода используются переливания белковых плазмозамещающих растворов. При нарушениях кровотока также назначаются антагонисты кальция (верапамил, нифедипин).

При гипертонусе миометрия используются препараты, обладающие спазмолитическим действием (дротаверин). Для восстановления транспортной функции и антиоксидантной защиты плаценты применяются витамины С, Е, гепатопротекторы. Витамин В6, фолиевая кислота, глюкоза назначаются для метаболической терапии.

Если определяется угроза прерывания беременности, используются токолитики, расслабляющие гладкую мускулатуру и препятствующие сокращению матки.

История болезни Надежды Р.

При первой беременности у меня поставили плацентарную недостаточность. Определили ее совершенно случайно, никаких симптомов не было.

Дело было так. Из-за ужасного варикоза назначили кесарево сечение. Я пришла к врачу на сроке 36 недель, чтобы договориться об операции. Она провела осмотр и сказала, что ребенок слишком маленький. Отправила на УЗИ, где определили, что с 32 недели его рост остановился. Решили делать экстренное кесарево сечение, пока не поздно.

Мне было очень страшно за сына. Решилась на эпидуральную анестезию, чтобы самой сразу убедиться, что с ним все в порядке. К счастью, операция прошла успешно, с небольшими кровопотерями. Сын родился с массой тела 2200 г и ростом 44 см. Мы еще 2 недели лежали в больнице до выписки.

Сейчас все хорошо. Нам 1,5 года, значительных отклонений нет. Небольшие проблемы по урологии, но их не связывают с внутриутробными нарушениями.

Осложнения

Осложнение ПН:

• внутриутробная задержка роста из-за недостатка кислорода и питательных веществ;
• рождение ребенка с массой тела до 2 кг;
• гибель плода (до или во время родов);
• отслойка плаценты.

Если нарушения возникают в период формирования головного мозга плода, есть риск поражения нервной системы. Но это случается редко.

Родоразрешение

Срок и способ родоразрешения определяется исходя из степени тяжести состояния и эффективности проводимого лечения. При компенсированной ПН возможны естественные роды. В остальных случаях рекомендовано кесарево сечение. При развитии декомпенсации операция проводится в экстренном режиме.

Показания к родам посредством кесарева сечения на сроке до 37 недель:

• отсутствие эффективности после 10-дневного курса терапии;
• сильно выраженная задержка внутриутробного развития.

Необходимость в кесаревом сечении может возникнуть в процессе естественных родов. После очистки матки от сгустков крови, ее стенки тщательно осматривают. Если мышцы пропитаны кровью, матку удаляют.

Профилактика

Основа профилактических мероприятий при ФПН ― тщательная подготовка к предстоящему зачатию. Требуется заранее выявить и устранить факторы риска формирования патологии.

Профилактика ФПН сводится к следующим мерам:

• лечению хронических болезней до зачатия;
• постановке на учет на сроке до 12 недель;
• периодическим обследованиям и консультациям у специалистов;
• приему витаминов;
• отказу от вредных привычек (алкоголя, курения).

Виктория Еременко

Акушер-гинеколог

Фетоплацентарная недостаточность несет угрозу будущему ребенку. Поэтому необходимо своевременно устранять любые нарушения в организме матери, указывающие на развитие патологии.

Женщины с ФПН в течение всего срока беременности находятся под усиленным контролем врача. Беременным необходимо поддерживать организм витаминами, а также периодически проходить обследования и лечение. Это снизит риск осложнений и повысит вероятность благоприятного прогноза.

Недоношенным новорожденным, родившимся преждевременно по причине плацентарной недостаточности, оказывается медицинская помощь, согласно действующим клиническим рекомендациям.

Вопрос эксперту

Мне поставили диагноз «хроническая фетоплацентарная недостаточность». Что это означает и насколько серьезно?

Хроническая форма ФПН может развиваться в течение длительного времени. Чтобы определить риски для матери и ребенка, требуется комплексная диагностика, которая поможет установить серьезность и масштабность нарушений. В отличие от острой формы патологии, при которой требуется экстренная помощь (в большинстве случаев госпитализация и внеплановое кесарево сечение), хроническая лучше поддается медикаментозному лечению.

У меня вторая беременность. И при каждой диагностируют ФПН. Может ли это быть как-то связано с особенностями организма?

Похоже, что в обоих случаях присутствует фактор, способствующий развитию патологии. Например, до сих пор не вылеченная болезнь или резус-конфликт.

Может ли склонность к плацентарной недостаточности передаваться по наследству?

Прямой связи с генетическим фактором не установлено. Возможно, по наследству передается основное заболевание — фактор риска ПН.

У меня 33 неделя беременности. На 3 скрининге и ДПМ определили: нарушение гемодинамики, фетоплацентарная недостаточность. Каковы прогнозы? Мне 18 лет.

Нарушение гемодинамики и ФПН требуют повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога. При правильно подобранном лечении патология может быть устранена. Возраст в данном случае не служит причиной нарушений.

При беременности на сроке 16 недель определили ФПН степени I А. Насколько это серьезно?

По сути, это самая легкая степень патологии: в пуповине кровообращение не нарушено, только в маточных артериях. Поможет консервативное лечение, которое должен назначить врач с учетом индивидуальных особенностей.