Гестоз

Классификация гестозов

Тяжелое осложнение беременности, которое до сих пор нередко называют поздний токсикоз, что в корне неверно, а также токсемия, нефропатия, проходит несколько стадий. Классификация заболевания основана на тяжести проявлений и его клинических формах.

Смертью от синдрома полиорганной функциональной недостаточности заканчивается 5-20% беременности. Заболеваемость в предродовом периоде ведет к рождению недоношенных детей, формированию у плода поражений ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Также установлено, что патология, протекающая в тяжелой форме, негативно отражается на процессе формирования памяти у детей в возрасте 4-7 лет.

Российская классификация синдрома полиорганной функциональной недостаточности:

• ранние гестозы беременных — возникают до 12-й недели гестации (часто их называют токсикозами);
• редкие гестозы — возникают на любом сроке гестации (их также называют редкими формами токсикозов);
• поздние гестозы (OPH-гестозы — Oedema Proteinuria Hipertension: триада отеки + протеинурия + артериальная гипертензия).

Ранние гестозы: формы, симптомы, лечение

К ним относят рвоту беременных, которая обычно сопровождается обильным (1 л в сутки и больше) слюноотделением. Различают три тяжести состояния:

• Легкая. Женщину рвет 2-4 раза в сутки. Возможны тошнота, сонливость, но в общем самочувствие можно оценить как нормальное. Выраженные нарушения в организме отсутствуют.
• Умеренная. Рвота 10 раз в сутки и чаще. Наблюдаются общая интоксикация, обезвоживание, потеря веса.
• Чрезмерная. Неукротимая рвота (до 20 раз в сутки и чаще) сопровождается быстрой потерей массы тела, синдромами дегидратации и интоксикации. Повышается температура тела (до 38°), нарушаются все виды обмена, функции печени, сильно снижен суточный диурез, в моче появляются кетоновые тела.

Опасность для будущей матери представляют обезвоживание и интоксикация.

Лечение рвоты беременных различается в зависимости от тяжести состояния. Основная цель — восстановление баланса между возбуждением и торможением в центральной нервной системе. Также женщине рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, больше времени проводить в спокойной обстановке, возможно назначение постельного режима.

Психотерапия очень важна для беременных, страдающих рвотой. Задача врача — убедить будущую мать в обратимости ситуации при соблюдении всех рекомендаций.

Легкая форма рвоты не требуется помещения в стационар. Врач:

• подбирает оптимальный рацион — предпочтение отдается продуктам, которые женщина любит и готова с удовольствием есть, при этом исключается пища острая и тяжелая;
• назначает лечение сопутствующих патологий;
• проводит симптоматическую терапию;
• назначает препараты, воздействующие на центральную нервную систему.

Нередко легкая форма рвоты проходит сама. Однако у 1 женщины из 10 она переходит в следующую форму даже при выполнении всех назначений врача.

Среднюю и тяжелую рвоту беременных лечат только в стационаре. Женщине проводят инфузионную терапию (вводят 5-процентную глюкозу, раствор Рингера-Локка), чтобы справиться с интоксикацией и для восстановления водного баланса. При средней форме рвоты прогноз обычно благоприятный. Больной назначается симптоматическая терапия, препараты для воздействия на центральную нервную систему, восстанавливают все виды обмена. Ее регулярно взвешивают, берут на анализ кровь (ОАК, биохимия, на сахар, гематокрит) и мочу (ОАМ, белок, ацетон, плотность, желчные пигменты).

Нередко назначается физиотерапия — иглоукалывание, электроанальгезия, электросон.

При тяжелой форме прогноз может быть неблагоприятным. Если рвоту беременных не удается купировать в течение трех дней и/или состояние больной стремительно ухудшается, назначается аборт по медицинским показаниям.

Редкие формы гестоза

Сюда входят дерматозы, бронхиальная астма, холестатический гепатоз и тетания, которые развиваются у женщин, ожидающих ребенка.

Дерматозы беременных — это обычно экзема, крапивница, герпетиформное импетиго, зуд. Заниматься самолечением нежелательно. Рекомендуется обратиться к врачу, который назначит симптоматическое лечение. При обследовании проводится дифференциация с зудом, который возникает на фоне сахарного диабета, аллергии или глистной инвазии.

Бронхиальная астма беременных. У будущей матери развивается гипофункция паращитовидных желез, которая в свою очередь приводит к нарушению обмена кальция в организме. Если женщина ранее не страдала астмой, рекомендуется сказать об этом врачу и не заниматься самолечением. Во время обследования проводится дифференциация с классической бронхиальной астмой.

 

Холестатический гепатоз беременных возникает из-за снижения тонуса желчевыводящих протоков, в результате чего нарушается отток желчи. Причина — действие прогестерона. Симптоматика — кожный зуд (часто чешется кожа над печенью), желтуха (развивается у 1-2 женщин из 10), светлый кал, снижение аппетита, тошнота, темная моча. Гепатоз важно дифференцировать от желчно-каменной болезни, инфекционного гепатита, острой желтой дистрофии печени, интоксикации.

Лечение заключается в:

• устранении клинических симптомов;
• улучшении маточно-плацентарного кровотока;
• устранении угрозы прерывания беременности.

Тетания беременных — это выраженная нехватка кальция в организме будущей матери (гипокальциемия). Возникает на фоне нарушения функционирования паращитовидных желез. Проявления — судороги мышц рук, реже ног, иногда лица, еще реже желудка и гортани. Если заболевание манифестировало до и обострилось во время беременности, а также при ее тяжелом течении, рекомендован аборт по медицинским показаниям.

Женщины с редкими формами гестоза (токсикоза) относятся к группе риска перинатальной и акушерской патологии.

Поздние гестозы (OPH-гестозы)

Возникают, начиная с 20-й недели гестации. По тяжести течения подразделяются на четыре стадии:

• водянка;
• нефропатия;
• преэклампсия;
• эклампсия.

Ранний признак поздних гестозов при беременности — неоправданный набор веса будущей матерью. В норме прибавка составляет 0,3-0,4 кг в неделю. Все, что свыше этих цифр, сигнализирует о скрытых отеках и дает врачу право подозревать начало гестоза.

На фоне набора веса начинает расти артериальное давление. Из-за сосудистого спазма нарушается работа почек, в моче появляется белок.

Также выделяют гестозы чистые и сочетанные. Первые диагностируют у женщин без патологий в анамнезе, вторые — возникающие на фоне хронических болезней.

Повреждение эндотелия, провоцирующее выброс в кровь эндотелина, приводит к:

• генерализованному спазму сосудов, в том числе почечной артерии;
• выбросу гормона стресса — адреналина, и нейромедиатора норадреналина (чувствительность организма к обоим снижается);
• активации РАСС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), которая отвечает за регуляцию артериального давления.

Увеличивается проницаемость сосудистой стенки, нарушается микроциркуляция, плазма пропотевает (проникает) в интерстиций — систему разветвленных полостей в соединительной ткани, которые сообщаются друг с другом, хорошо накапливают жидкость. Все это приводит к отекам.

Во многих органах начинаются дистрофические изменения — страдают нервная система, почки, печень, плацента. Находящийся в утробе ребенок испытывает нехватку кислорода — возникает синдром задержки развития.

Диагностика заключается в:

• сборе анамнеза, жалоб больной;
• анализе прибавки веса в динамике;
• контроле АД на обеих руках;
• измерении диуреза (суточного или почасового количества мочи).

Лабораторная диагностика включает:

• анализ микроциркуляции и гемостаза;
• исследование иммунитета;
• оценку степени гиповолемии;
• исследование гемопоэза (образование, развитие и созревание кровяных клеток);
• оценку состояния жизненно важных органов (анализы крови и мочи).

Водянка беременных

Характеризуется отеками. При этом в моче не обнаруживается белок, АД в норме.

Возникновение водянки обусловлено изменениями в водно-солевом обмене. Также наблюдается нарушение кровообращения в капиллярах и прекапиллярах, что связывают с изменениями в нейроэндокринной регуляции.

Как правило, водянка беременных возникает на фоне проблем с печенью или ожирением. Развивается постепенно. Первые симптомы незначительны, поэтому будущая мать должна внимательно следить за своим состоянием.

Симптомы

Проявления водянки:

• Триада сигнальных симптомов — отеки кистей (симптом кольца — если раньше оно свободно двигалось на пальце, то теперь это можно сделать с трудом), отеки стоп (разношенная обувь становится тесной), сильная прибавка в весе (до 0,7 кг в течение недели).
• Вторая стадия — нижние конечности отекают полностью, к ним присоединяется низ живота и области поясницы и крестца.
• Третья стадия — пастозность лица (легкий отек), отек верхних конечностей полностью.
• Четвертая стадия — сильный общий отек. Кожа у женщины становится глянцевой, при этом ее цвет сохраняется — этим водянка беременных отличается от отеков, которые возникают из-за сбоев в работе почек или сердечной недостаточности.

При водянке беременных нет асцита (не скапливается жидкость в брюшной полости), отсутствует плевральный выпот. При усилении отека снижается количество суточной мочи. Женщина не проявляет беспокойства по поводу своего состояния, оно в целом удовлетворительное. Иногда, при чрезмерных отеках, может возникать тахикардия, чувство тяжести, усталость, одышка.

Диагностические и лечебные мероприятия

При своевременной диагностике прогноз благоприятный. Беременная должна:

• Соблюдать режим питания — ограничивают количество поваренной соли и жидкости, увеличивают в рационе содержание фруктов, овощей, ягод, белковых продуктов. Еженедельно делают один разгрузочный день.
• Изменить образ жизни — рекомендован постельный режим.
• Контролировать свой вес, регулярно сдавать анализы мочи, измерять давление.
• Обращаться к врачу при любом недомогании — важна своевременная диагностика и лечение имеющихся патологий, особенно нарушений обмена веществ.

Лекарственные препараты при водянке беременных подбирает лечащий врач. Обычно это седативные средства, мочегонные, спазмолитики. Самолечение недопустимо.

Нефропатия беременных

Если женщина не обращает внимания на отеки, водянка переходит в нефропатию, которая характеризуется дистрофическим поражением почечных капилляров. Без лечения болезнь быстро прогрессирует, переходя в нефротический синдром. Для него характерно:

• высокое содержание в моче белка (протеинурия);
• снижение уровня альбумина в сыворотке крови — (гипоальбуминемия);
• появление в моче жировых цилиндров (липидурия);
• чрезмерное содержание в крови липидов и/или липопротеинов (гиперлипидемия).

Также у больных отмечается стабильно высокое АД.

Симптомы

Нефропатии подразделяют на легкие, средние, тяжелые. Симптоматика разнится по стадиям.

Легкая нефропатия:

• в моче следы белка;
• нижние конечности отечны незначительно;
• давление не выше 150/90;
• калибр сосудов сетчатки глазного дна неравномерен.

Нефропатия средней тяжести:

• отмечается отек не только нижних, но и верхних конечностей, а также нижней части живота;
• давление 150/90-170/100;
• количество белка в моче 1 до 3 г/л;
• сетчатка глаза отечна;

Тяжелая нефропатия характеризуется:

• генерализованным отеком, выраженной одутловатостью лица;
• давлением выше 170/100;
• высоким содержанием белка в моче (более 3 г/л);
• дистрофическими изменениями глазного дна и появлением на нем кровоизлияний.

Диагностика и лечение

Для установления диагноза больная сдает мочу. Ведется контроль суточного диуреза. Также на анализ сдается кровь на электролиты.

Терапия нефропатий комплексная. Больная должна находиться в стационаре. Назначаются седативные средства, преимущественно в виде отваров лекарственных трав. Также врач может прописать транквилизаторы и другие препараты.

В еде будущая мать не ограничивается — в рационе должно быть много белка, фруктов и овощей. Раз в неделю проводится разгрузочный день.

Нефропатия тяжелой степени предполагает нахождение беременной в палате интенсивной терапии. Задача врачей:

• ликвидировать сосудистый спазм;
• обеспечить женщине покой и постельный режим;
• справиться с гиповолемией (объем циркулирующий крови снижен);
• предупредить гипоксию плода или приступить к ее лечению.

Если женщина, ожидающая ребенка, полностью здорова, во второй половине гестации у нее будет пониженное давление. Это норма. При показателях 140/90 и выше врач всегда подозревает нефропатию.

Преэклампсия

Нефропатия беременных нередко перетекает в преэклампсию (ПЭ) — нестойкую форму тяжелого гестоза. Состояние возникает после 20-й недели гестации, примерно в четверти случаев развивается после родов, и характеризуется:

• сильными отеками;
• увеличением веса;
• повышенной нервно-мышечной раздражимостью, что может перерасти в судороги (эклампсия);
• появлением петехий (округлые пятна на коже красного, бурого или фиолетового цветов — результат повреждения капилляров, расположенных внутри кожи).

Нарастает симптоматика полиорганной недостаточности — ярко выражена гиповолемия (дефицит плазмы, циркулирующей в организме, составляет чуть меньше трети от всего объема), растет диастолическое давление, растет периферическое сопротивление сосудов. Центральное венозное давление снижается. Прогрессирует хронический ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание — из-за повышенного тромбообразования нарушается свертываемость крови, эпизоды тромбообразования чередуются с кровотечениями), ухудшаются реологические свойства крови (текучесть и вязкость крови), из-за чего нарушается микроциркуляция в печени, сердце, почках, легких, мозге, ухудшаются функции плаценты и маточно-плацентарный кровоток. Нарастает отек головного мозга. На этом фоне формируется судорожная готовность.

Тяжелая форма синдрома полиорганной функциональной недостаточности обратима. Если лечение начато вовремя, преэклампсия переходит в нефропатию III, а затем II степени. Если терапия тяжелой формы ПЭ не дает эффекта в течение 3-4 часов, принимается решение о преждевременных родах.

Причины тяжелой формы гестоза по времени возникновения

Почему возникает ПЭ до сих пор точно не установлено. Врачи придерживаются разных гипотез. Преэклампсия бывает двух форм:

• Ранняя. Симптомы гестоза проявляются до 34 недели беременности. Возникает из-за нарушения формирования плаценты и плацентарного кровообращения.
• Поздняя. Состояние возникает после 34 недели гестации. Связано с отягощенным соматическим статусом будущей матери. Это наиболее часто возникающая ПЭ — она диагностируется у 75-80 беременных из 100. Из-за нее гибнет больше всего матерей и новорожденных.

Дети матерей, перенесших ПЭ, вдвое чаще заболевают ДЦП в сравнении с рожденными здоровыми женщинами. Это происходит из-за задержки развития плода и/или преждевременных родов.

Симптомы

Признаки тяжелой формы гестоза:

• боли в правом подреберье (сигнализируют о возможном повреждении печеночной капсулы или об ишемии печени);
• сильнейшие головные боли;
• нарушения зрения;
• спутанность сознания;
• олигурия (резкое уменьшение образования мочи);
• одышка;
• тошнота, рвота (вместе или по отдельности);
• иногда инсульт.

Диагностика

Диагноз ставится на основании высокого давления, присутствия большого количества белка в моче, что невозможно никак иначе объяснить, гестации более 20 недель.

Если протеинурия не выявлена, ПЭ диагностируют на основании имеющихся в анамнезе следующих состояний (одного или нескольких):

• тромобоцитопения;
• отек легких;
• почечная недостаточность;
• проблемы со зрением;
• нарушение функций головного мозга;
• нарушение функций печени.

   Преэклампсию обязательно нужно дифференцировать от:

• гипертензии беременных;
• хронической гипертензии;
• преэклампсии на фоне хронической гипертензии.

Также важна дифференциация легких форм преэклампсии от тяжелых. Делается это по характерным признакам. При тяжелой форме у беременной наблюдаются дисфункция ЦНС, рвота и тошнота, боли в эпигастрии, инсульт, значительное отклонение от нормы в ряде анализов (экстремально низкое количество тромбоцитов, суточный диурез менее 0,5 л, показатели АСТ или АЛТ вдвое выше нормы).

Лечение

Терапия ПЭ включает снижение артериального давления, введение сульфата магния для предотвращения судорог. Решение о преждевременных родах принимается на основе гестационного срока и тяжести состояния больной после предварительного стабилизирования ее жизненных функций:

• срок гестации больше 37 недель;
• состояние плода по результатам мониторинга неудовлетворительное;
• имеется HELLP-синдром (одновременное ухудшение функций почек, печени, сердца, легких);
• преэклампсия в тяжелой форме на сроке гестации более 34 недель.

Преэклампсия имеет тяжелые отдаленные последствия и для матери, и для ребенка. Эта форма синдрома полиорганной функциональной недостаточности не излечивается полностью. Женщины, прошедшие через такое состояние, находятся в зоне риска по сахарному диабету, гипертензии, ИБС, инсульту и даже онкопатологиям.

Если синдром протекал в тяжелой форме, ребенок будет предрасположен к перечисленным заболеваниям, а также к психическим и неврологическим расстройствам, метаболическим нарушениям.

Осложнения ПЭ: эклампсия (в трети случаев может развиваться без ПЭ), HELLP-синдром, инфаркт миокарда, инсульт.

Эклампсия

Преэклампсия редко переходит в эклампсию. Крайняя по тяжести форма синдрома полиорганной функциональной недостаточности составляет сотую долю процента среди всех диагностируемых случаев.

Судорожная форма эклампсии подразделяется на три вида:

• энцефалопатия — поражение ЦНС;
• гепатопатия — поражение печени;
• почечная эклампсия — поражение почек вплоть до полного отсутствия мочи.

Симптомы

Эклампсия проявляется обмороком и судорогами. Состояние проходит четыре этапа:

• I — продолжительность не более полуминуты. Проявляется в подергивании мышц лица. Взгляд стекленеет, останавливается на одной точке. Зрачки расширяются, уходят в сторону или вверх. Опускаются уголки рта. Мелкие мимические подергивания спускаются на верхние конечности, кисти сжимаются в кулаки.
• II — продолжительность не более 20 секунд. Проявляется тоническими судорогами. Голова откидывается назад, тело вытягивается в струнку, челюсти плотно сжимаются, лицо бледнеет. Высока вероятность остановки дыхания. Смертность во время этого этапа очень высокая, в основном из-за инсульта.
• III — продолжительность до 2 минут. Проявляется клоническими (быстрыми, ритмическими) судорогами, которые распространяются сверху вниз, постепенно ослабевая и, наконец, прекращаясь, а также цианозом, нарушением дыхания, вытеканием пенистой слюны с примесью крови из-за прикушенного языка.
• IV — заключительный этап. Женщина глубоко прерывисто вздыхает (всхрапывает), после чего начинается восстановление нормального ритма дыхания, зрачки сужаются, возвращение в сознание происходит редко (женщина находится в коме).

Подобное происходит из-за прогрессирующих полиорганных нарушений в организме больной, что с высокой долей вероятности может привести к гибели и матери, и плода.

Основные причины смерти от гестоза при беременности на поздних сроках:

• кровоизлияние в мозг;
• инфаркт;
• печеночная кома (смерть через несколько суток после приступа);
• острая почечная недостаточность (смерть через несколько суток после приступа).

Ребенок гибнет от нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе и из-за преждевременной отслойки плаценты, из-за чего возникает гипоксия.

Судорожные припадки при эклампсии бывают единичными или множественными, происходящими через короткие временные промежутки. Во втором случае говорят об эклампсическом статусе беременной. Если больная не вернулась в сознание после серии припадков, значит, она в эклампсической коме.

Обморок возможен и без судорог («эклампсия без эклампсии»).

Осложнения:

• у плода — гипотрофия, гипоксия, смерть;
• у матери — преждевременные роды, отслойка сетчатки, мозговая кома, острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная и/или сердечная недостаточность, тромбозы, отек мозга, кома, отек легких в сочетании с сердечной недостаточностью, ДВС-синдром, паралич, эпилепсия, психоз, нарушение памяти, головные боли.

HELLP-синдром — одно из тяжелейших осложнений гестоза при беременности в 3 триместре. Симптомы нарастают стремительно, причем сначала женщина не ощущает ничего необычного — лишь утомляемость, тошноту, головную боль, также возможна рвота и болевые ощущения под ребрами справа.

Последствия HEELP-синдрома — ДВС-синдром, опаснейшее осложнение эклампсии, протекающее молниеносно.

При ДВС-синдроме сначала происходит усиленное тромбообразование (гиперкоагуляция), затем начинается гипокоагуляция из-за подключения противосвертывающей системы — кровь вообще не сворачивается (фибринолиз).

Геморрагический синдром — ведущий в клинике ДВС-синдрома. Для него характерны многочисленные кровотечения — из носа, из паренхиматозных органов, кровоизлияния в мозг, мягкие ткани, маточные кровотечения. Кровоточат послеоперационные раны и места уколов. На фоне ДВС-синдрома развивается еще один — полиорганной недостаточности. Он и приводит к смерти беременной.

Дифференциальная диагностика

Эклампсию нужно дифференцировать от:

• приступа эпилепсии;
• инсульта (геморрагического, ишемического);
• опухолей головного мозга;
• внутримозговой аневризмы;
• менингита, энцефалита;
• гипокалиемии, гипонатриемии;
• острой интоксикации, в том числе наркотиками из группы амфетаминов, кокаином, лекарственными препаратами (Теофиллин);
• гиперкалиемии;
• артерио-венозных мальформаций;
• абсцесса головного мозга.

Лечение

Будущей матери оказывают экстренную медицинскую помощь, помещают в палату интенсивной терапии.

Чтобы оказать первую помощь до приезда скорой, нужно:

• положить женщину на ровную поверхность;
• повернуть голову на бок, подложить под нее что-то мягкое;
• зафиксировать конечности, чтобы избежать их травмирования;
• открыть рот, достать язык, но если челюсти сжаты, не пытаться их открыть;
• освободить дыхательные пути (удалить слизь, слюну);
• исключить раздражающие факторы (яркий свет, громкие звуки);
• обеспечить доступ свежего воздуха.

Далее необходимо обеспечить дополнительную подачу кислорода (маска) или подключение к аппарату ИВЛ — это сделают медики.

Эклампсия — прямое показание к проведению кесарева сечения.

Профилактика гестоза при беременности

Все зависит от чувства ответственности будущей матери. Рекомендуется вставать на учет  в женскую консультацию как можно раньше, своевременно проходить все скрининги, сообщать ведущему беременность гинекологу о любых, даже незначительных, отклонениях в своем самочувствии. Только так можно не пропустить первые, почти незаметные, симптомы синдрома полиорганной функциональной недостаточности.

Врач должен особое внимание уделять женщинам, входящим в группу риска:

• тем, кто впервые забеременел до 18 лет;
• больным половым инфантилизмом;
• позднородящим (после 35 лет);
• беременным с многоводием;
• с многоплодной беременностью;
• с резус-несовместимостью матери и ребенка;
• если на УЗИ видно, что плод крупный;
• беременным с хроническими патологиями в анамнезе (высокое или низкое АД, проблемы с сердцем, почками, с эндокринными заболеваниями);
• если в предыдущих беременностях были диагностированы поздние гестозы.

Будущим мама рекомендуется в обязательном порядке следить за весом. Некоторые считают, что в ожидании ребенка могут есть все, что захотят, и в больших количествах — малыш же тоже должен хорошо «питаться». Многие переходят на ПП, но при этом размер порций постоянно увеличивают. Однако набор 30 и более кг за время беременности — это не норма.

Среди других рекомендаций:

• отказаться от алкоголя и курения;
• спать в сутки 9-11 часов (полноценный 8-часовой ночной сон плюс 1-3 часа днем);
• разрешать себе полежать в течение дня — это улучшает маточно-плацентарное кровообращение, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшает;
• больше времени проводить на свежем воздухе;
• принимать витаминно-минеральные БАДы (по назначению врача);
• в обязательном порядке принимать кальций (не менее 1 г в сутки на протяжении всей гестации).