Эндометриоз

Эндометриоз — это женское заболевание, при котором происходит разрастание клеток внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия) вне этого слоя. Развивается в репродуктивном возрасте, поэтому может препятствовать беременности. У девочек до полового созревания патология не встречается, а у женщин часто исчезает при наступлении климакса.

Эпидемиология болезни

По статистике, эндометриоз наблюдается у 2—10% женщин во всем мире. Из них у 30—50% выявлено бесплодие.

Болезнь развивается в репродуктивном возрасте — преимущественно в 25—30 лет. Поскольку она может протекать бессимптомно, точно определить ее распространенность невозможно. Эндометриоз занимает третье место в мире среди других женских болезней, уступая лейомиоме матки (доброкачественная опухоль в миометрии) и воспалительным процессам, протекающим в репродуктивных органах.

Причины

Матка изнутри выстлана слизистой оболочкой, состоящей из двух слоев: функционального и базального. Ежемесячно в период менструации функциональный слой отторгается, если зачатие не произошло. Затем под воздействием гормонов, вырабатываемых яичниками, вновь разрастается, яйцеклетка созревает.

После овуляции яичники начинают вырабатывать прогестерон, подавляющий рост эндометрия. Если оплодотворение не произошло, уровень гормонов падает — в это время и происходит отторжение функционального слоя слизистой оболочки. Снова начинается менструация. Кровь, которая при этом выделяется, содержит частички эндометрия.

До сих пор ведутся научные дискуссии относительно причин развития болезни. Существует несколько гипотез ее происхождения:

1. Болезнь развивается вследствие переноса эндометриальных клеток с менструальной кровью во внематочные зоны.
2. Предположительно, болезнь развивается вследствие соматических мутаций эпителиальных клеток органов брюшной полости.
3. Эндометриальные клетки распространяются через лимфатическое и кровообращение во время менструации.
4. Причиной является склонность к аутоиммунным нарушениям.
5. Кистозная форма развивается вследствие генетических мутаций клеток.
6. Существует предположение о генетической предрасположенности к избыточному делению клеток.

По сути, каждая из теорий объясняет только частные случаи развития болезни. Что касается единой причины, запускающей патологический процесс, медицине она точно не известна. Тем не менее, специалисты придерживаются мнения, что для его развития требуется, как минимум, два фактора: нарушение иммунитета и гормональный сбой в организме.

Факторы риска

Развитию патологии способствуют следующие факторы:

• ранее половое созревание;
• генетическая предрасположенность;
• сбои в работе иммунной системы.

Шансы на развитие патологического процесса выше, если у больной:

• сестра или мать тоже имели (или имеют) аналогичный диагноз;
• месячные начались в раннем возрасте;
• не было родов;
• менструации обильные, частые и продолжительные (от 7 дней и более).

В 1976 году американские ученые обнаружили еще один «необычный» фактор риска развития эндометриоза. Как оказалось, он наблюдается чаще у худых женщин, чем у женщин, страдающих ожирением.

Научное исследование

Гинеколог Divya Shah вместе со своими коллегами в 1976 году провела исследование на базе Университета Айовы. В нем приняли участие медсестры в возрасте от 25 до 42 лет. Перед исследованием были измерены рост, масса тела, окружность бедер и талии испытываемых. Также проводился опрос о наличии вредных привычек, таких как курение, алкогольная зависимость. Устанавливался факт приема пероральных контрацептивов. Каждая участница указала возраст, в котором произошли первые роды.

Результаты поразили: риск возникновения эндометриоза на 39% ниже у участниц с избыточной массой тела, чем у испытуемых с нормальным весом. Зависимость оказалась более выраженной при сравнении женщин, страдающих бесплодием. Результаты исследования опубликованы в журнале Human Reproduction.

Как отмечают авторы исследования, окончательный вывод о связи между массой тела и риском развития болезни делать не стоит. Кроме того, Divya Shah указывает на распространение синдрома поликистозных яичников среди женщин с избыточным весом. Заболевание влияет на менструальный цикл и выработку гормонов, что способствует замедлению размножения эндометриальных клеток.

Классификация

В зависимости от места поражения, различают следующие виды эндометриоза:

• генитальный — очаг заболевания локализован в органах репродуктивной системы;
• экстрагенитальный — очаги распространились на органы других систем организма.

Генитальная форма патологии бывает наружной и внутренней. В первом случае поражаются яичники и тазовая брюшина, во втором — эндометрий проникает в мышечную оболочку матки. При этом сам орган приобретает шарообразную форму, увеличивается в размерах, порой до таких, которые характерны для беременности на ранних сроках. Внутренний эндометриоз часто развивается совместно с миомой матки.

Различают 4 степени болезни:

1. Образование одного или нескольких очагов, патологический процесс затронул только поверхностные ткани.
2. Множественные очаги, поражение поверхностных тканей и более глубоких слоев.
3. На яичниках образовались кисты, в маточных трубах — спайки, ткани поражены глубоко.
4. Клетки эндометрия проросли глубоко в органы.

Прямая зависимость между степенью поражения и выраженностью симптомов не просматривается. Даже глубокие множественные очаги могут не вызывать болевой синдром. В то время как заболевание, находясь на первой стадии развития, нередко проявляется сильными болями. Как правило, это происходит при локализации патологического процесса в маточно-крестцовых связках.

Механизм развития болезни

На новом месте клетки эндометрия продолжают существовать по прежним законам — согласно течению менструального цикла, как это происходит в полости матки. В первой половине цикла они активно размножаются, а после менструации — отторгаются, попадают в брюшную полость и образуют новые очаги. Они представляют собой небольшие уплотнения разных форм, цветов и размеров, рассеянные по брюшной полости. Иногда они сливаются за маткой, на связках (ретроцервикальная форма).

Доброкачественные эндометриоидные кисты в яичниках образуются в результате попадания в орган эндометрия. При внедрении его клеток в мышечный слой матки возникает аденомиоз. Реже они обнаруживаются в других органах: почках, мочевом пузыре, кишечнике, легких. Фрагменты ткани разносятся кровотоком и лимфой по организму.

Иногда клетки эндометрия попадают в раны при операции. Например, заболевание может развиться в послеоперационном рубце после кесарева сечения или в месте рассечения кожи промежности при родах.

Улучшение состояние в период климакса и менопаузы связано с угнетением репродуктивной функции, снижением выработки гормонов. В результате очаги заболевания подвергаются обратному процессу.

Симптоматика

Наиболее распространенные симптомы эндометриоза:

• боли в животе в состоянии покоя;
• болезненность во время полового акта;
• болезненные, долгие или, наоборот, укороченные менструации;
• бесплодие.

При эндометриозе боли локализованы в области брюшины, а не нижней части живота, поэтому женщины не связывают этот симптом с гинекологическими нарушениями. Но если подобный клинический признак возникает регулярно во время менструации, это повод обратиться к гинекологу.

К менее типичным симптомам относятся:

• кровянистые выделения между менструациями, после полового акта;
• кишечные кровотечения;
• боли при мочеиспускании и дефекации;
• кровь в моче.

Редкие симптомы:

• кровохарканье;
• водянка мочеточника или почки;
• кишечная непроходимость;
• кожные узлы.

Как правило, боли хронические. Они усиливаются при менструации и становятся менее интенсивными при вынашивании ребенка, а могут и полностью исчезать. Часто боли двухсторонние, вызывают ощущение давления в области кишечника, отдают в спину, ногу.

Нередко патология проходит бессимптомно на протяжении нескольких лет или даже всей жизни. Многие клинические проявления характерны и для других заболеваний, что усложняет диагностику.

Болезненность возникает по причине раздражения нервных окончаний эндометриодными очагами. Это приводит к воспалению и образованию спаек. Следствием спаечного процесса в кишечнике является кишечная непроходимость. При поражении мочевого пузыря возникают нарушения функции мочеиспускания.

Болезнь нарушает эмоциональное состояние женщины. Постоянные боли, дискомфорт при половом акте, трудности с зачатием — все это приводит к депрессиям, раздражительности.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основе анамнеза и жалоб больных, физикального обследования, результатов УЗИ, МРТ малого таза, лапароскопии.

Лабораторные методы диагностики не позволяют определить заболевание. Анализ на определение уровня специфических белков в крови не является достоверным в данном случае. Онкомаркер СА 125 может оставаться в пределах нормы при наличии патологического процесса, в то время как рост белка часто указывает на развитие других недугов.

Физикальное обследование

Физикальное обследование проводится в форме визуального осмотра наружных половых органов, а также шейки матки с помощью специальных зеркал. Больным с подозрением на данную патологию проводится ректовагинальное и бимануальное исследование влагалища.

Физикальное обследование позволяет выявить следующие нарушения:

• латеральное смещение шейки матки;
• резкое смещение матки;
• объемные образования придатков;
• патологическое сужение канала шейки матки;
• утолщение и узелковые образования в маточно-крестцовой области;
• мелкобугристое образование в ректовагинальной области;
• ограничение подвижности кишечника.

Инструментальные методы диагностики

В качестве первичной диагностики проводится УЗИ органов малого таза ультразвуковым трансвагинальным датчиком. Этот метод исследования рекомендован даже в том случае, если в результате физикального обследования патологический процесс не обнаружен.

Чувствительность трансвагинального датчика составляет до 91%, для диагностики глубоких поражений — 79%. Но если его использование невозможно, применяется трансректальное (через прямую кишку) или трансабдоминальное (поверхностное) ультразвуковое исследование.

МРТ малого таза используется для оценки степени глубокого инфильтративного поражения с вовлечением мочевого пузыря, кишечника, мочеточника. Также этот метод диагностики целесообразен при сочетанных заболеваниях. Достоверность МРТ составляет 95%.

Лапароскопия проводится для расширения диагностического поиска при наличии характерной симптоматики и отсутствии патологии при визуальном осмотре, на УЗИ и после МРТ.

Диагностика с помощью лапароскопии рекомендована в следующих ситуациях:

• для женщины приоритетным является наступление беременности;
• присутствуют боли, а консервативное лечение неэффективно.

Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики гинекологического заболевания.

Лечение

Действенных методов для прекращения процесса разрастания эндометрия не существует, в связи с затруднением определения точной причины патологии. Терапия сводится к устранению основных симптомов — прежде всего, болевого синдрома, а также облегчения общего состояния женщины.

Рекомендуется начать лечение с простых и наименее инвазивных методов.

Устранение болевого синдрома

Боли являются основным симптомом при развитии данного заболевания. Они снижают качество жизни больных. Поэтому особое внимание при назначении терапии уделяется именно купированию болевых проявлений.

Для уменьшения болей используются простые анальгетики, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, которые кроме жаропонижающего действия, обладают обезболивающим эффектом.

Эффективными считаются и комбинированные оральные контрацептивы, несмотря на то, что их обезболивающее действие не было доказано. По результатам исследования, проведенного Абердинским университетом, прием этих препаратов снижает риск развития рака кишечника и эндометрия. Поскольку комбинированные оральные контрацептивы (КОК) относятся к противозачаточным средствам, во время их прима беременность не наступит.

При возникновении железодефицитной анемии, связанной с большой потерей крови в период обильных менструаций, назначают препараты с содержанием железа. Также целесообразно использовать кровоостанавливающие средства.

Гормональная терапия

Основными препаратами с доказанным эффектом лечения являются:

• лекарства на основе прогестерона (диеногест, дидрогестерон);
• гестринон (синтетический стероидный гормон);
• однофазные КОКи;
• трипторелин.

Трудно сказать, какой из этих гормональных препаратов обладает наибольшей эффективностью. Выбор основывается на индивидуальной переносимости пациента и вероятных побочных эффектах.

Хирургическое воздействие

Операция проводится с целью удаления очагов заболевания. Как правило, такой способ лечения назначается больным после 40 лет, при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, наличии узлов от 3 см и глубокого проникновения эндометрия в ткани. У женщин после 30 лет чаще используется консервативное лечение эндометриоза.

Современными хирургическими методами являются:

• лазерная вапоризация (воздействие высокоэнергетического лазерного луча);
• резекция (частичное удаление пораженного органа);
• электрокоагуляция (воздействие током).

По мнению хирургов, резекция обладает большей эффективностью и позволяет удалить все узлы, в том числе и крупные, не поддающиеся воздействию электрокаогуляции и лазерной вапоризации. Кроме того, можно взять материал на биопсию.

Современная медицина склоняется к использованию более щадящих методов хирургии, с возможностью удаления очагов патологии и полного восстановления здоровой анатомии тазовой области.

Планирование беременности

Патология может нарушить процесс созревания яйцеклетки, что снижает шансы забеременеть. При длительном течении болезни образуются спайки в половых органах, увеличивающие риск бесплодия.

При этом известны факты обнаружения патологии у женщин, не имевших проблем с зачатием. Консервативное лечение, хоть и не приводит к полному выздоровлению, но позволяет временно облегчить состояние. В этот период можно забеременеть. Чтобы дать время женскому организму восстановиться после воздействия лекарственных препаратов, рекомендуется планировать беременность не раньше чем через 3 месяца после терапии.

После хирургического вмешательства, наоборот, следует планировать беременность сразу. Такая необходимость связана с непродолжительным эффектом после операции — в первый год шансы на зачатие высокие. Рекомендация действует только в том случае, если не назначен комбинированный курс — сочетание медикаментозного и оперативного лечения.

Течение беременности

Во время беременности патологию не лечат. Терапия назначается после родов. Исключение — образование эндометриоидной кисты яичника, когда возникает угроза ее разрыва либо перекрута. В таких случаях возможно оперативное вмешательство, но на сроках до 16—20 недель. Этот период считается самым безопасным для плода.

Беременность при данном заболевании требует пристального внимания со стороны врачей. Иногда необходима гормональная терапия для ее нормального течения и профилактики невынашивания. Угроза прерывания особенно велика в первом и втором триместрах. После 12 недель риск выкидыша постепенно снижается. Само по себе разрастание эндометрия никак не сказывается на развитии плода.

Особенно высоки риски для беременных женщин после 40 лет. В этом возрасте репродуктивная функция постепенно угасает, чаще наблюдаются гормональные сбои. Такие естественные процессы в сочетании с эндометриозом ухудшают прогноз беременности.

Последствия

Последствия эндометриоза связаны с появлением образований в матке и других органах. Самыми распространенными являются:

• спаечные процессы в органах репродуктивной системы;
• прерывание беременности на ранних сроках;
• бесплодие, связанное с непроходимостью труб, нарушением созревания яйцеклетки;
• высокий риск внематочной беременности;
• образование кист в яичниках с угрозой разрыва или перекрута.

При разрастании эндометрия вне матки (на ее шейке, яичниках) повышается риск появления злокачественных образований.

Своевременное обращение к гинекологу и оказание медицинской помощи на начальном этапе развития болезни повышает качество жизни и позволяет избежать серьезных последствий.

Виктория Еременко

Акушер-гинеколог

Рекомендуется не запускать заболевание, причем, не только в период беременности. Если патология усугубится, консервативные методы лечения уже не помогут и придется делать операцию. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволят сохранить репродуктивное здоровье.

Вопрос эксперту

Год назад мне поставили диагноз «эндометриоз». При этом мы с мужем не предохраняемся полгода, а беременность не наступает.  Можно ли вообще забеременеть при данной патологии?

Патология не является абсолютным фактором бесплодия, однако при разрастании эндометрия в маточные трубы создается барьер для прохождения по ним яйцеклетки. Иногда единственным способом для зачатия становятся вспомогательные методы, такие как ЭКО.

Я страдаю эндометриозом матки уже более 5 лет. Лечение не помогает. Можно ли вылечить болезнь? И может ли она пройти самостоятельно?

Эффективная схема лечения, которая остановит разрастание эндометрия, не разработана. Патология развивается только в репродуктивном возрасте и пройдет самостоятельно при наступлении климакса и менопаузы.

Мне поставили диагноз «хронический эндометрит». Это то же самое, что эндометриоз? Возможна ли беременность при этой патологии?

Нет, это два абсолютно разных заболевания, хотя и имеют схожую симптоматику. Причина эндометрита — инфекционное поражение маточной слизистой оболочки, которое приводит к развитию воспалительных процессов. В данном случае разрастание эндометрия, как в случае со вторым заболеванием, не происходит. Эндометрит не провоцирует стопроцентное бесплодие, поэтому забеременеть можно. Но шансы на зачатие снижаются.

Можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой? Образование более 2 см в диаметре.

Эндометриоидная киста снижает шансы забеременеть, но не является абсолютной причиной бесплодия. Нужно полное обследование у гинеколога. В частности, смотреть кисту в динамике.

У моей сестры обнаружен эндометриоз. Мы проживаем в одной квартире. Можно ли заразиться эндометриозом от другого человека?

Нет, это не инфекционная болезнь. Поэтому ваши переживания беспочвенны.