Внематочная беременность

Эпидемиология заболевания

Согласно данным Росстата, в 2017 году летальность от ВБ составила 8,1% от общего числа материнской смертности. В 2018 году показатель снизился в 2 раза, составив 4,1%.

Если результаты УЗИ опровергают наличие эмбриона в матке или за ее пределами, а тест ХГЧ положительный (от 1000 МЕ/л и выше), устанавливается диагноз «Беременность неизвестной локализации».

В 2% беременностей зародыш закрепляется вне матки. В большинстве случаев — в маточной трубе (до 98% всех ВБ).

Причины

В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе. Говоря точнее, в той ее части, которая прилегает к яичнику. За счет мерцания ресничек эпителия и маякообразных движений самой трубы оплодотворенная яйцеклетка достигает полости матки примерно за 3―4 дня. А еще через пару дней погружается в эндометрий. Причиной возникновения внематочной беременности может стать нарушение транспортной функции маточных труб. В результат зародыш выталкивается в противоположном направлении или прикрепляется к стенке самой трубы.

Еще одна причина ― изменение свойств эмбриона (быстрое развитие). В итоге процесс имплантации осуществляется раньше времени, необходимого для достижения маточной полости.

Возможны сочетания обоих причинных факторов.

Факторы риска

Факторы риска, способствующие нарушению физиологического процесса, представлены в таблице.

Примерно в 50% случаев невозможно точно определить, что стало причиной осложнения.

За пределами маточной полости нет подходящих условий для физиологического роста и развития эмбриона. Плацента внедряется в ткань органа, повреждает ее, что приводит к кровотечению.

Формы

В зависимости от места локализации зародыша, различают следующие формы ВБ:

• трубная ― 98%;
• яичниковая ― от 0,1 до 0,7%;
• шеечная ― 0,1―0,4%;
• брюшная ― от 0,3 до 0,4%;
• гетеротопическая (одновременное развитие одного зародыша в матке, другого ― за ее пределами) ― 1 из 30 000 случаев.

В очень редких случаях эмбрион развивается в рубце после кесарева сечения. В настоящий момент частота такой патологии не определена.

Трубная ВБ бывает следующих видов:

• фимбриальная ― зародыш развивается в отделе маточной трубы, ближайшем к яичнику;
• ампулярная ― в протоке для выведения яйцеклеток из яичника (яйцеводе);
• интерстициальная ― в месте выхода трубы в матку;
• истмическая (перешеечная) ― в самой узкой части яйцевода.

По характеру течения патология бывает прогрессирующей (развивающейся) и нарушенной (прерванной). В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ― осложненной и не осложненной.

Механизм развития эмбриона вне матки

В истмическом отделе маточной трубы слизистая оболочка, имея небольшую высоту складок, быстро разрушается после внедрения эмбриона. Затем нарушаются мышечный и серозный слои. Зародыш продолжает расти и развиваться, спустя 4―6 недель перфорируется стенка с последующей деструкцией сосудов. В результате происходит разрыв трубы, что сопровождается обильным кровотечением в брюшную полость. Такое состояние опасно для женщины. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, смерть неизбежна.

Такие же процессы происходят при закреплении зародыша в интерстициальном отделе. Но там он может развиваться в течение 10―12 недель. Это связано с тем, что в интерстициальном отделе мышечный слой толще, чем в истмическом. Как правило, осуществляется наружный разрыв трубы. Редко нарушается целостность брыжеечного края. Но если это происходит, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки. Медицине известны случаи межсвязочного развития плода до значительных сроков.

При локализации в ампулярном отделе зародыш внедряется в складку внутреннего слоя. Его разрушение сопровождается умеренными или небольшими кровотечениями. Отслоившийся зародыш может постепенно выталкиваться в брюшную полость. Происходит, так называемый, трубный аборт.

При имплантации эмбриона в фимбриальном отделе маточной трубы кровь, изливаясь в полость, приводит к развитию гематосальпингса. Это происходит тогда, когда отдел закрыт. Если он открыт, кровь вытекает в брюшную полость, сворачивается и образуется перитубарная гематома.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из маточной трубы, остается жизнеспособным. Оно прикрепляется к органам брюшной полости и может развиваться до доношенного срока.

Развитие эмбриона в яичнике непродолжительное. Как правило, разрыв плодовместилища происходит быстро и сопровождается обильным кровотечением.

Шеечная локализация оплодотворенной яйцеклетки встречается редко, но вызывает серьезные осложнения из-за высокого риска кровотечения.

Симптоматика

На ранних сроках развития эмбриона вне матки возникают симптомы, характерными для обычной беременности. Первый признак ― отсутствие менструации. Но ориентироваться только на него не совсем правильно. Иногда даже при маточном развитии плодного яйца месячные идут в течение первых трех-четырех месяцев с момента зачатия. Характерные симптомы: тошнота, чувство усталости, сонливость, повышение аппетита, болезненность молочных желез. Нередко ВБ в первые недели протекает бессимптомно.

По мере развития эмбриона возникают следующие симптомы:

• боли внизу живота ― основной симптом при внематочной беременности;
• вагинальное кровотечение.

Боль может быть острой и односторонней или распространяться на всю брюшную полость, часто отдает в область прямой кишки или пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Она усиливается при физическом напряжении, во время полового акта. Боль может возникать в области плеча, если кровотечение в брюшину вызвало раздражении диафрагмы.

При разрыве плодовместилища болезненность резко усиливается, ухудшается общее состояние: возникает головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, снижение артериального давления, вплоть до потери сознания.

Диагностика

ВБ в любом случае должна быть заподозрена при задержке месячных, кровотечениях и болях. Определить ее на ранних сроках помогает анализ мочи и крови на ХГЧ. Диагноз также ставят на основе жалоб женщины, данных физикального обследования, УЗИ.

Женщина может самостоятельно диагностировать беременность посредством обычного экспресс-теста. В большинстве случаев он показывает две полоски даже при внематочной локализации.

Жалобы пациентки

Женщины обращаются за медицинской помощью на разных сроках развития эмбриона. Часто они не подозревают о его внематочной локализации, а поводом к посещению гинеколога становится обычная задержка менструального цикла. Дальнейшие исследования позволяют определить причину сбоя.

Присоединение характерных симптомов, отсутствие плодного яйца в матке, а также рост уровня ХГЧ дают все основания предположить ВБ. Следующий шаг ― определить ее форму. То есть, локализацию зародыша.

Физикальное обследование

В рамках физикального обследования проводится пальпация живота. При прогрессирующем течении патологии он мягкий и болезненный. При нарушенной форме ВБ болезненность возникает при прощупывании над лонным сочленением либо подвздошных областях. В случае шеечной локализации эмбриона с помощью пальпации определяется изменение формы маточной шейки ― она становится бочкообразной.

Проводится бимануальное влагалищное исследование. Определяется болезненность в нижнем отделе живота. В области придатков прощупывается мягкое овоидное образование. Матка увеличена.

Инструментальное исследование

К инструментальным методам исследования относятся:

• осмотр маточной шейки в зеркалах;
• УЗИ малого таза;
• МРТ органов малого таза в качестве второй линии диагностики (если есть подозрения на редкие формы патологии).

При осмотре в зеркалах определяется синюшность шейки матки, кровянистые выделения. При шеечной локализации зародыша ― асимметрия, изменение формы.

УЗИ лучше проводить с помощью трансвагинального датчика, поскольку такой вид диагностики более достоверен. Признаки ВБ ― отсутствие плодного яйца в матке, увеличение придатков, скопление свободной жидкости в брюшной полости. В то же время, обнаружить эктопически расположенный эмбрион с помощью УЗИ удается крайне редко.

При подозрении на редкие формы патологии рекомендовано проведение МРТ малого таза. Этот метод диагностики также позволяет исключить заболевания других органов.

Лабораторные методы исследования

Рекомендован качественный анализ мочи и количественный анализ крови на ХГЧ. Оценивается его уровень в динамике. В норме при обычной беременности рост ХГЧ составляет более 50% каждые 48 часов. Снижение или незначительный прирост хорионического гонадотропина человека указывает на осложнения. Но в 17% случаев неправильной локализации зародыша ХГЧ растет в сыворотке крови, согласно нормам. Поэтому достоверность этого метода диагностики, хоть и высока, но не максимальная.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится для исключения заболеваний со сходными симптомами.

Прогрессирующая трубная форма патологии дифференцируется со следующими состояниями:

• маточным развитием эмбриона на раннем сроке;
• воспалительными процессами придатков хронической формы;
• дисфункциональным маточным кровотечением.

При разрыве трубы проводят исследования для исключения:

• прободения язвы пищеварительных органов;
• разрыва печени, селезенки, яичника;
• перекрута ножки кисты;
• острого аппендицита.

При внутреннем разрыве трубы дифференциальная диагностика направлена на исключение аборта, опухоли яичника.

Лечение

Лечение внематочной беременности проводится медикаментозным и хирургическим способом. Консервативная терапия эффективна только на ранних сроках. Но поскольку в этот период симптомы, как правило, не проявляются, ВБ часто диагностируется слишком поздно, когда лечиться медикаментозными препаратами уже невозможно. В этом, в частности, и состоит причина распространенного хирургического вмешательства при данной патологии.

Консервативное лечение

Избежать операции и сохранить репродуктивную функцию помогает метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой. В инструкции РФ по использованию метотрексата в показаниях к применению не указана ВБ. Но во многих гинекологических стационарах медорганизаций 3 уровня его назначают с добровольного согласия пациентки.

Метотрексат имеет много противопоказаний, поэтому использовать его для самолечения категорически запрещено. Терапия проводится по назначению и под строгим контролем лечащего врача. Фолиевая кислота как раз применяется для смягчения побочных эффектов метотрексата.

После использования препарата через некоторое время придется повторно сдать анализы, чтобы убедиться в эффективности лечения.

Хирургическое вмешательство

Если внематочная беременность протекает длительное время, рекомендована операция. По возможности проводится лапароскопия ― эмбрион удаляют через небольшой разрез на животе. Это самый «щадящий» вид операции.

В экстренных случаях или когда удаление с помощью лапароскопии невозможно, проводится стандартная операция. Нередко вместе с плодным яйцом удаляют пораженный орган.

Хирургическое вмешательство ― единственный способ лечения ВБ на сроке более 6 недель.

Последствия

Внематочная беременность в дальнейшем повышает риск повторного развития патологии (в 20% случаев). Еще одно последствие ― бесплодие (30%). В половине случаев повторная беременность после ВБ протекает нормально и завершается родами доношенного ребенка. При удалении репродуктивного органа (трубы, яичника) шансы забеременеть резко снижаются. Наиболее положительный прогноз после медикаментозного лечения.

Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, полугода после операции по удалению эмбриона, локализованного за пределами матки.

Екатерина Бекиш

Врач-педиатр

Как показывает практика, чаще всего внематочная беременность происходит из-за нарушения функций маточных труб воспалительными процессами. Преобладающая роль отведена неспецифическим инфекциям, которые поражают половые органы после аборта, использования внутриматочной контрацепции, осложненных родов, операции по удалению аппендицита. В последнее время возросла частота хламидозного инфицирования женского организма. Еще одна причина патологии ― эндометриоз.

Если вы ждете ребенка, внимательно прислушивайтесь к своему организму. Наблюдайте за симптомами, указывающими на развитие плодного яйца за пределами полости матки. Если начнется вагинальное кровотечение, появятся боли, вызывайте скорую помощь. До ее приезда лягте в постель и не делайте резких движений. Не ждите чуда, плодное яйцо в яичнике или маточной трубе само не рассосется. Вероятность летального исхода высока.

Вопрос эксперту

Полгода назад у меня была внематочная беременность. Удалили левый яичник. Можно ли забеременеть повторно?

Да, можно. Но вероятность зачатия снижается вдвое, поскольку фолликулы продуцируются теперь только одним яичником.

У меня задержка 10 дней. Периодически мучают боли в животе, «простреливающие» в прямую кишку. Боюсь, что у меня внематочная беременность, а к врачу попасть в ближайшую неделю не смогу. Как определить ее в домашних условиях?

Единственный «домашний» способ определения ВБ ― с помощью теста, он продается в аптеке. Но он не гарантирует 100%-ную достоверность. В любом случае, необходимо медицинское обследование.

Как распознать внематочную беременность? Когда она дает о себе знать?

Все зависит от локализации эмбриона, индивидуальных особенностей организма. На ранних сроках могут появиться симптомы, характерные для обычной беременности. В течение 6―8 недель их интенсивность растет. Как правило, первый признак ― боли в животе.

Какие признаки разрыва маточной трубы?

Разрыв сопровождается внезапной сильной болью в животе, которая может отдавать в промежность и поясницу. Возникает слабость, падает артериальное давление, выступает холодный пот, кожа бледнеет. Женщина часто теряет сознание.

Как определить, что плод развивается за пределами матки, еще до задержки?

Достоверный способ, подтверждающий факт зачатия ― анализ крови. ХГЧ начинает расти через 5―6 дней после оплодотворения. Нужно отследить его в динамике. Определить ВБ поможет полная диагностика.