Красная волчанка

В современной медицинской литературе немало информации о взаимовлиянии беременности и красной волчанки, но публикуемые материалы часто оказываются противоречивы. Это говорит о сложности клинической проблемы, динамичности волчаночного процесса в целом. По данным шестой Европейской конференции, посвященной КВ, десятилетняя выживаемость пациентов достигла 80-90%. Углубленное понимание патогенеза, применение инновационных иммуносупрессивных препаратов улучшили контроль над заболеванием, что позволило многим женщинам выносить и родить детей.

Обычно выделяют дискоидную и системную формы. Первая распространяется на кожные покровы, не оказывая прямого воздействия на работу жизненно важных органов. Вторая представляет большую опасность. Она влияет и на кожу, и на внутренние органы. Помимо сильной сыпи, оставляющей шрамы, вызывает воспалительные процессы.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – аутоиммунное хроническое заболевание, которое поражает соединительные ткани. Сопровождается образованием множества антител к клеткам организма. Формируется ввиду генетически обусловленных нарушений процессов, регулирующих работу иммунной системы. Ключевая особенность – потеря иммунной толерантности к собственным антигенам.

У женщин СКВ развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется влиянием женских половых гормонов на иммунную систему – эстрогены и пролактин активно воздействуют на модулируемый иммунный ответ.

Болезнь поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста – 70% пациенток диагноз ставится в возрасте 14-40 лет. Обострение во время беременности выявляется в 46-70% случаев. Однако оно не всегда легко распознается, что обуславливает необходимость постоянного мониторинга состояния женщины и плода в течение гестации. Важную роль играет активность СКВ к моменту зачатия: чем выше степень активности и чем короче ремиссия, тем хуже исход беременности. Уровни материнской и перинатальной смертности и заболеваемости увеличиваются по сравнению с общей популяцией. Основаниями для этого выступают отклонения иммунной адаптации организма к вынашиванию плода.

Точная этиология красной волчанки неизвестна, однако ее патогенез все чаще связывают с расстройствами аутоиммунных процессов, когда организм начинает вырабатывать антитела к здоровым клеткам. У большинства пациентов обнаруживаются антитела к вирусу Эпштейна-Барр, что свидетельствует о возможном вирусном характере заболевания.

Несмотря на то, что гормональные изменения могут способствовать ухудшению протекания болезни, подтвердить гормональную природу СКВ не удалось. В профилактических целях женщинам, у которых была выявлена красная волчанка, рекомендуют отказаться от приема пероральных контрацептивов. Люди с генетической предрасположенностью и однояйцевые близнецы в группе риска – среди них заболеваемость выше.

Основа патогенеза СКВ – расстройства иммунорегуляции. Аутоантигенами выступают белковые клеточные частицы.

Фертильность

Фертильность – способность половозрелого организма воспроизводить здоровое потомство. СКВ, как и большинство ревматических заболеваний, не оказывает на нее прямого влияния. Снижение способности к деторождению наблюдается у женщин с высокой активностью заболевания на фоне употребления большого количества глюкокортикоидов. Для них характерны нерегулярность и ановуляторность менструальных циклов. При активной СКВ аменорея (отсутствие менструаций более полугода) нередко имеет аутоиммунный характер.

Терапия циклофосфамидом может повышать риск яичниковой недостаточности при СКВ – ключевое значение здесь обретает возраст пациентки в начале лечения. У женщин до 26 лет патология встречается реже, чем у тех, кто начал прием препарата в более зрелом возрасте.

Стимуляция овуляции и инновационные репродуктивные технологии также влияют на течение СКВ. Они могут вызывать обострение волчаночного процесса либо гиперстимуляцию яичников. Последняя обычно провоцирует существенный выброс эстрогенов, который увеличивает вероятность тромбозов.

Планирование беременности

При диагностированной СКВ беременность обязательно нужно планировать. Оптимальным временем для зачатия и последующего вынашивания ребенка считается ремиссия – период, когда активность болезни снижается, а дозы принимаемых препаратов уменьшаются. Еще один вариант – стабилизация процесса в течение полугода с момента последнего обострения.

Нельзя забывать, что ремиссия к моменту наступления беременности не гарантирует, что заболевание не обострится. Искусственное прерывание также способно повысить активность СКВ. Чтобы создать наиболее благоприятный психологический климат, требуется подготовить женщину и ее родственников: предупредить о возможных осложнениях, объяснить сопутствующие трудности.

Сохранение беременности возможно при хроническом или подостром течении болезни. Ключевое условие – отсутствие прогрессирующего волчаночного нефрита в течение 12 месяцев.

Среди противопоказаний выделяют:

• острое течение СКВ;
• подострое течение, сопровождающееся поражением почек и нарушениями работы внутренних органов.

При диагностировании активного волчаночного нефрита важно убедить женщину в нежелательности беременности. Если зачатие не было запланировано, в ходе первичного осмотра требуется решить ряд вопросов:

1. Сохранить или прервать?
2. Какая терапия необходима прямо сейчас и понадобится в дальнейшем?
3. Имеются ли в анамнезе роды? Как они протекали?
4. Входит ли женщина в группу повышенного риска?
5. Какой метод родоразрешения наиболее благоприятен в конкретной ситуации?

В группу повышенного риска традиционно включают:

• Женщин с АФС Чаще всего они страдают от плацентарной недостаточности, вызванной внутрисосудистым тромбозом. Наличие патологии приводит к спонтанным абортам, а также внутриутробной гибели плода.
• Женщин с активным волчаночным нефритом. Функции почек у них снижены примерно на 50-60%, а вероятность преждевременных родов возрастает до 60%.
• Женщины с антителами к ядерным антигенам. Риск появления на свет детей с неонатальным волчаночным синдромом увеличивается. Около 40% рожденных имеют поражения кожи, еще 40% - врожденные пороки сердца, 20% - оба осложнения.

Активность СКВ, уровень антифосфолипидных антител и материнских аутоантител, наличие висцеритов – ключевые материнские показатели, определяющие здоровье ребенка.

Возможные осложнения

Обострения связаны с активностью системной красной волчанки в момент зачатия, могут наступить в любом триместре, но чаще – в третьем либо послеродовом периоде. Активация болезни оказывает прямое влияние на состояние плода. При развитии обострения вероятность преждевременного родоразрешения возрастает на 60%.

Среди наиболее распространенных осложнений:

• задержка внутриутробного развития плода;
• спонтанные роды;
• обострение СКВ;
• токсемия;
• материнская и/или перинатальная смертность.

Чтобы оценить состояние пациентки с СКВ, анализируют признаки активности заболевания, клинические проявления и патологии беременности. Особое внимание привлекает наличие артрита, характерной кожной сыпи, лихорадки, язв на слизистых оболочках. Среди лабораторных признаков выделяют высокие титры антител, а также эритроцитарные цилиндры в моче.

Патологии беременности, как правило, проявляются в третьем триместре. Возникает токсемия – отравление организма, спровоцированное присутствием в крови токсинов, которые поступают извне или образуются непосредственно в организме. Также отмечаются отеки, артериальная гипертензия, судороги, гемолитическая анемия.

Во время гестации женщина особенно нуждается в тщательном наблюдении. Осмотры должны проводиться не реже раза в месяц, госпитализация – после 30 недели. Важно отслеживать показания артериального давления, чтобы вовремя выявить проявления волчаночного нефрита, представляющего наибольшую опасность. Риск снижения функции почек у пациенток с волчаночным нефритом в активной фазе возрастает до 50-60%; в стадии ремиссии он составляет менее 10%.

Фактор возникновения и развития волчаночного нефрита – повышение уровня аутоантител к С1q. При ухудшении работы почек некоторые системы лечения противопоказаны, а потому возможности врача ограничиваются. Однако сохранение почечных функций особенно важно для нормального течения беременности.

Наличие АФС при системной красной волчанке – фактор неблагоприятных прогнозов. Среди наиболее вероятных исходов выделяют невынашивание беременности, отслойку плаценты, преждевременные роды, фетоплацентарную недостаточность, а также HELLP-синдром.

HELLP-синдром – особое тромботическое состояние, осложняющее беременность. Он развивается до 32-й недели, однако в 25% случаев возникает в послеродовом периоде. Базируется на гемолитической анемии, а также концентрации аминотрансфераз, превышающей норму в 2 раза.

HELLP-синдром бывает полным или частичным; в комплексе с антифосфолипидными антителами предрасполагает к инфаркту печени.

Антифосфолипидные антитела появляются в результате спонтанных абортов, а также гибели плодов. Некомпенсированная фетоплацентарная недостаточность нередко сопровождается развитием синдрома задержки внутриутробного развития.

Некоторые разновидности антифосфолипидных антител проникают сквозь плацентарный барьер в плодный кровоток. Их титр уменьшается в течение 3 месяцев с момента родов, окончательно исчезает спустя полгода. Наличие этих элементов связывают с тромботическими осложнениями у новорожденных, а также критической массой тела при рождении. Также могут диагностироваться легочные и неврологические патологии, требующие длительной интенсивной терапии.

Пациенткам с СКВ может быть разрешена беременность в следующих ситуациях:

• при хроническом варианте протекания СКВ;
• при подостром течении без поражения почек;
• при непрогрессирующем волчаночном нефрите без симптомов почечной недостаточности;
• при отсутствии функциональных отклонений жизненно важных органов.

К противопоказаниям беременности относят:

• острые формы СКВ;
• подострое течение, сопровождающееся поражениями почек;
• функциональные нарушения органов.

Женщинам, страдающим от СКВ, рекомендуют использовать механические средства контрацепции: маточные спирали либо лигирование маточных труб. В некоторых ситуациях разрешаются гормональные контрацептивы, содержащие прогестероны. Модуляторы эстрогена и эстрогенсодержащие контрацептивы запрещены к применению, поскольку повышают риск развития обострений.

Лечение СКВ при беременности

Исход беременности определяется адекватностью подобранной терапии, которая позволяет контролировать протекание заболевания. Внезапный отказ от медикаментов повышает активность СКВ, ухудшает прогнозы.

Глюкокортикостероиды

Беременным предлагают два вида препаратов на выбор – преднизолон либо метилпреднизолон. При минимальной активности СКВ патологический процесс контролируется низкими дозами:

• преднизолон – менее 15 мг/сут;
• метилпреднизолон – менее 12 мг/сут.

Планировать беременность рекомендуется именно в это время. Что касается приема медикаментов выше указанных доз, то он не вызывает существенных осложнений ни у матери, ни у плода.

Глюкокортикоиды длительного действия, к которым относят дексаметазон и бетаметазон, проникают через фетоплацентарный барьер в практически неизменном виде, поэтому единственное показание к их применению во время беременности – развитие полной атриовентрикулярной блокады у плода.

Важно исключить переохлаждение, ограничить физические и эмоциональные нагрузки. Целесообразна диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, соли и жидкости. При высоком риске рождения ребенка с блокадой сердца требуется каждую неделю регистрировать ЭКГ у плода с 18-й по 24-ю неделю гестации. При обнаружении полной поперечной блокады сердца использование дексаметазона приводит к обратному развитию поражения проводящей системы сердца ребенка. Активация СКВ на фоне гестации заставляет увеличить дозу глюкокортикоидов вдвое.

В обменной карте обязательно указывают, принимает ли пациентка ГК, в какой дозе. Примерно за неделю до даты родов доза удваивается. До родов препарат принимают внутрь, а в день вводят парентерально, но уже в адекватном количестве.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Прием НПВН увеличивает вероятность самопроизвольного аборта, поскольку влияет на процесс имплантации эмбрионов. Во время беременности разрешают применять ибупрофен и кетопрофен, но только в минимальных терапевтических дозах.

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (около 75–150 мг/сут) эффективно предупреждают эклампсию и внутриутробную задержку развития, обладают профилактическим эффектом в отношении тромбозов. При этом они безопасны для матери и ребенка.

Гидроксихлорохин

Беременность не является основанием для остановки приема препарата, его продолжают употреблять в дозе 200–400 мг/сут. По данным последних клинических исследований, он снижает частоту и выраженность обострений системной красной волчанки, не провоцируя нарушений развития плода. Кроме того, он поддерживает ремиссию волчаночного нефрита, минимизирует вероятность тромбозов и кумулятивных повреждений.

Азатиоприн

Прием препарата сопровождается невысоким риском преждевременных родов, недостаточной массой тела, а также желтухой младенцев. Практически единственное основание для назначения – особенно тяжелый волчаночный нефрит. В таком случае азатиоприн сочетают с глюкокортикостероидами в высокой дозировке.

Циклоспарин А

Хотя данные о возможном употреблении препарата во время беременности и существуют, эффективность подобной терапии не доказана. Прием должен обязательно сопровождаться регуляторным контролем функций почек, а также уровня артериального давления.

Внутривенный иммуноглобулин

Проникает через плаценту на 32-33-ю неделю гестации. Доказательств тератогенного эффекта пока нет. Однако в медицинской практике встречаются случаи диагностирования гемолитической болезни у новорожденных. Основное показание для назначения – стойкая тромбоцитопения.

Антикоагулянты

В профилактических целях, чтобы предотвратить потерю плода при СКВ, назначают низкомолекулярные гепарины и аспирин в небольших дозах. Первый эпизод венозного тромбоза требует поддержания искусственной гипокоагуляции на уровне МНО 2,0–3,0. При обнаружении артериального венозного тромбоза необходима более интенсивная гипокоагуляция при МНО 3,0–4,0.

Кальций и витамин Д3А

Данные препараты защищают пациентов с СКВ от потери костной массы, вызванной продолжительным употреблением глюкокортикостероидов.

Противопоказания

Что касается лекарственных средств, находящихся под запретом, то здесь выделяют:

• циклофосфамид, метотрексат и мофетила микофенолат;
• биологические агенты (ритуксимаб и другие).

Прием лекарств повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности. Их употребление должно быть прекращено не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой даты зачатия.

Особенности лактации

Согласно последним исследованиям, антитела действительно могут проникать в грудное молоко, однако основания, доказывающие высокую вероятность развития неонатальной волчанки, отсутствуют.

В грудном молоке содержится около 20-30% до дозы преднизолона, которые принимает пациентка. Если она употребляла свыше установленной нормы (20 мг/сут), необходим интервал между очередным приемом препарата и кормлением грудью. Минимальная продолжительность – 4 часа.

Что касается НПВП, при лактации разрешается использовать ибупрофен, кетопрофен и диклофенак. Гидроксихлорин также не запрещен.

Однако терапия, основанная на азатиоприне, метотрексате, циклоспорине, мофетиле микофенолате и биологических препаратах, может быть осложнена во время грудного вскармливания. Причина -–существенный риск иммуносупрессии, снижения эффективности вакцинации, задержки роста у детей.

Ведение беременности при СКВ

Благоприятное течение беременности, а также улучшение ее исходов у пациенток с системной красной волчанкой возможны. Однако для этого требуется соблюдать ряд рекомендаций. Например, во время первого визита к ревматологу необходимо пройти:

• тщательный осмотр, включающий определение уровня артериального давления;
• анализ функций почек (проверить мочу, определить клубочковую фильтрацию и т.п.);
• общие, иммунологические и биохимические анализы крови, предполагающие подсчет лейкоцитарной формулы;
• исследование уровня антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта;
• ЭКГ;
• эхокардиографию.

По окончанию каждого триместра важно делать повторные исследования суточного анализа мочи, чтобы определить клубочковую фильтрацию и суточную протеинурию. При наличии АФС или его симптомов могут понадобиться уточняющие диагностические процедуры.

Необходимо диспансерное наблюдение у ревматолога. Оно проводится 1 раз в триместр, а также после родоразрешения. Если заболевание обостряется, подобранную терапию усиливают на основании активности СКВ. Госпитализация в родильный дом проводится не позднее 37 недели гестации, при этом за пациенткой одновременно наблюдают 3 специалиста: акушер-гинеколог, ревматолог и неонатолог.

Роды

План ведения родов обсуждается с акушером и ревматологом. Родоразрешение естественным путем допускается, если проявления СКВ незначительны, а состояние плода не вызывает опасений. Для проведения рекомендуется выбирать центры, специализирующие на выхаживании маловесных детей.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка или эритематоз – хроническая воспалительная болезнь кожи, которая развивается на фоне чрезмерной фоточувствительности. Среди клинических проявлений выделяют:

• эритемы;
• поражения рубцового характера;
• фолликулярный гиперкератоз;
• алопецию;
• истончение ногтевых пластин.

Диагноз ставят на основании внешних симптомов, собранного анамнеза, а также серии проведенных лабораторных иммунологических тестов. Основу терапии, как правило, составляют препараты противомалярийного действия, системные ретиноиды, средства с SPF.

ДКВ относят к диффузным патологиям. Считается наиболее распространенной разновидностью кожной КВ. Частота – 1:100 000. Группа риска представлена преимущественно европеоидной расой. Диагностируется в молодом возрасте – примерно в 20-40 лет. Как и в случае с СКВ, более уязвимыми оказываются женщины (соотношение с лицами мужского пола 3:1). В некоторых ситуациях ДКВ трансформируется в СКВ – около 1-5%.

Причины

Обычно эритематоз протекает в форме стандартного аутоиммунного ответа. Подлинная причина его появления неизвестна. Однако частая встречаемость ДКВ среди близких родственников подтверждает важную роль в зарождении болезни наследственной предрасположенности.

Основной провоцирующий фактор – ультрафиолетовое воздействие. Помимо него также выделяют:

• постоянное травмирование кожных покровов;
• хронические инфекции;
• аллергии;
• употребление медикаментозных средств, увеличивающих чувствительность к солнечным лучам.

Особенно уязвимыми считаются те, чья профессиональная деятельность требует продолжительного нахождения на открытых пространствах (фермеры, строители, проектировщики и т.п.). Также представителями группы повышенного риска являются люди с первым фототипом. Они обладают тонкой веснушчатой кожей, склонной к раздражениям, имеют блондинистые или рыжеватые волосы.

Основная проблема – возможный переход ДКВ в более серьезные патологические формы, характеризующиеся высоким процентом летальных исходов – СКВ.

Патогенез ДКВ

Несмотря на сходство с СКВ, заболевание ограничено покровами кожи, обусловлено воспалениями аутоиммунного характера. Ультрафиолет в сочетании с другими провоцирующими основаниями нарушает регуляцию генной транскрипции, что повышает экспрессию белков. Образующиеся иммунные комплексы располагаются на стенках сосудов, вызывая их повреждения.

Выработка антител может быть вызвана вирусными антигенами. Они имеют молекулярную структуру, напоминающую ту, что встречается у клеточных мембран. Еще один повреждающий антиген – индукция свободнорадикального окисления липидов. Итогом описанных процессов становится масштабное воспаление, поражения кожных клеток.

Хотя этиология ДКВ неизвестна, важные звенья патогенеза определены. К ним относят:

• ультрафиолетовое воздействие;
• образование аутоантител;
• развитие аутоиммунных реакций;
• функциональные нарушения регуляции Т-лимфоцитов и дендритных клеток.

У большинства пациентов ДКВ развивается именно из-за ультрафиолетового излучения.

Разновидности

Заболевание принято делить на два вида – очаговый и диссеминированный (часто встречаемый). Первый имеет общую симптоматику (слабость, сонливость, увеличение температуры, суставные боли и т.п.), а также высокую вероятность трансформации в СКВ.

Ревматологи выделяют и другие категории ДКВ:

• Глубокую. Имеет форму подкожных узлов.
• Папилломатозную. Очаги поражения находятся на кистях рук. Напоминают бородавки.
• Дисхромическую. Отличается пигментацией центральных областей.
• Телеангиэктатическую. Развивается в виде ярко выраженных сосудистых рисунков.
• Гиперкератотическую. Считается наиболее неблагоприятной. Сопровождается утолщением роговых слоев эпидермиса. Исследуется в качестве начальной стадии онкологии.

Кроме того, выделяют центробежную эритему Биетта, для которой свойственны покраснения и сыпь на спинке носа и щеках.

Симптоматика

Как правило, ДКВ протекает хронически. Рецидивы случаются, но редко – обычно в летнее время, когда световой день увеличивается. Поражающему воздействию подвергаются участки тела, долго находящиеся на солнце. Среди наиболее характерных внешних проявлений:

• эритемы;
• фолликулярные гиперкератозы;
• рубцовые атрофии.

Сначала на коже появляются розоватые выпуклые пятна размером до 2 см – эритемы. Они не худят и не чешутся, но с течением времени увеличиваются, а на их поверхности появляются чешуйки серо-белого цвета. Попытки удалить их сопровождаются болезненными ощущениями. Там, где чешуйки прикреплялись к волосяным фолликулам, могут образовываться «вдавливания» – симптом «дамского каблука». 

По мере развития кожные покровы начинают атрофироваться в центре очагов поражения. Возникает фолликулярный гиперкератоз. Часто образуются пробки в протоках сальных желез, что делает кожу похожей на наперсток. Если очаги поражения располагаются в волосистой части головы, почти всегда проявляется алопеция, оставляющая после себя рубцы.

Для диссеминированной формы ДКВ характерны очаги, находящиеся на груди, локтях, спине и подошвах. Как правило, они не имеют шелушений или атрофических признаков. В отдельных ситуациях поражаются ногти – они обретают болезненный желтый оттенок, становятся более мягкими и подверженными деформациям.

Физические упражнения

Роженицам с СКВ рекомендуется выполнять ежедневную утреннюю зарядку. Она проводится, если болезнь имеет неактивную форму. Однако существуют такие упражнения, которые можно выполнять даже при обострениях. Они не предполагают особых физических нагрузок, помогают почувствовать себя лучше. Кроме того, своевременное включение в комплексную физическую терапию помогает избежать мышечной слабости.

Комплекс упражнений разрабатывается физиотерапевтом на основании индивидуальных особенностей и потребностей организма. Часто назначаются недолгие прогулки, предполагающие постепенное увеличение времени и расстояния. Они помогают укрепить здоровье, преодолеть синдром хронической усталости.

Неонатальная волчанка

Пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитела передаются от матери к плоду. Встречается у 20-30% женщин. Врожденные формы заболевания характеризуются поражениями кожи и сердца.

Неонатальная волчанка была впервые описана в 1954 году. У новорожденной девочки обнаружили эритематозные пятна на лице и в волосистой части головы. Системные поражения отсутствовали. Кожа полностью восстановилась к 5-ому месяцу жизни.

Волчанка новорожденных проявляется в 2 формах. Первая – поражения кожи с поражением сердца или без. При этом образуются бляшки как при дискоидной волчанке. Наблюдается у 50% детей, рожденных женщинами с СКВ. Вторая – поражение сердца с поражением кожи или без. У ребенка формируются миокардит и эндомиокардиальный фиброз, возникают нарушения проводимости. В 20-45% случаев врожденная поперечная блокада сердца требует имплантации искусственного водителя ритма.

Дети с данным диагнозом растут и развиваются нормально. Однако есть небольшая вероятность, что системная красная волчанка проявится в течение жизни.