Кандидоз во время беременности

Что такое кандидоз

Кандидоз – заболевание, вызванное грибками и поражающее чаще слизистые и кожу, иногда – внутренние органы. Молочница во время беременности локализуется преимущественно в мочеполовой системе женщины – на гениталиях и внутри влагалища. Может принимать хронические рецидивирующие формы без соответствующего лечения.

Возбудители – дрожжеподобные грибки, живущие в микроценозе влагалища почти у 17% женщин до зачатия. В фазу беременности ситуация обостряется из-за снижения иммунитета и гормональной перестройки, особенно при длительном бессимптомном кандидоносительстве.

Болезнь чаще встречается у жителей жарких стран, поскольку оптимальные условия для размножения грибка – влажность и тепло.

Хотя бы с единичным эпизодом болезни сталкиваются до 66% женщин, перед родами его выявляют почти у 45%. Заболевание не угрожает жизни, но может вызвать воспалительные осложнения в гестационном периоде – угрозу прерывания, выкидыш, преждевременные воды, повлиять на вынашивание плода – спровоцировать хроническую гипоксию, внутриутробные инфекции. После родоразрешения повышает вероятность эндометрита, инфицирования родовых путей.

Причины

Молочница у женщин при беременности развивается в несколько этапов:

• грибки прикрепляются к слизистым;
• начинается их активное размножение;
• они внедряются в эпителий, затем попадают в соединительную ткань, могут проникать в сосуды и поражать внутренние органы.

До 95% случаев вызваны условно-патогенными грибами Candida albicans.

Реже встречаются другие возбудители – C. kefyr, Candida glabrata (внутрибольничная инфекция), C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis. В организме женщин грибок кандида содержится в 80% случаев, но его рост сдерживают влагалищные лактобактерии. В норме дрожжеподобные грибы неактивны, не образуют мицелий и не вызывают характерных симптомов.

Факторы риска – ношение тесного белья из синтетических тканей, повышенная влажность в области гениталий (например, при постоянном ношении ежедневных гигиенических прокладок), частое спринцевание. Также отмечена связь рациона с активизацией дрожжеподобных грибков. Большое количество блюд с «простыми» углеводами, сладости вызывают дисбактериоз кишечника, что провоцирует рост патогенной флоры.

Основные причины возникновения:

• уменьшение количества лактобактерий;
• снижение иммунитета;
• хронические заболевания – диабет, гипотериоз;
• неконтролируемый прием антибактериальных препаратов, цитостатиков, глюкокортикостероидов;
• гиповитаминоз;
• дисбактериоз кишечника;
• смена климата;
• стрессы.

Ещё одна причина молочницы у женщин – нарушение гормонального баланса (высокий уровень прогестерона). Чем выше срок гестации, тем активнее грибки – молочница на ранних сроках (до задержки) встречается реже, чем после 36–40 недели.

Классификация

Молочница при беременности на ранних сроках и в конце гестации может проявляться по-разному. В зависимости от выраженности симптомов различают три основных варианта заболевания:

1. Бессимптомное носительство. Характерных признаков нет, титр дрожжеподобных грибков по результатам анализа не выше 104 КОЕ/мл, преобладают лактобактерии.
2. Истинный кандидоз. Для него характерны зуд, творожистые выделения. Титр грибков от 104 КОЕ/мл, лактобацилл от 106 КОЕ/мл.
3. Комбинация бактериального вагиноза и молочницы. Во влагалищном секрете обнаруживают полимикробные ассоциации. Титр грибков более 109 КОЕ/мл, также высевают гарднереллы, облигатные анаэробы, лактобациллы могут отсутствовать или обнаруживаться в минимальном количестве.

Эта классификация используется для установки диагноза после исследования вагинального микроценоза.

Разновидности

Кандидоз выделяют в отдельные заболевания в зависимости от места его локализации.

Вульвовагинальный

Наиболее распространенный вариант у женщин. Представляет собой микоз слизистой влагалища и вульвы, когда оболочки колонизируются штаммами Candida. Может иметь острую и хроническую формы.

В 2–3 раза чаще эта форма заболевания встречается у беременных, почти не встречается в фазе климакса и у девушек до начала менструации.

В 80–85% случаев доминирующий возбудитель – C. albicans. Другие штаммы бактерий преобладают в определенных этнических группах, например у женщин из Африки, Ближнего Востока и с побережья Средиземного моря.

Заболевание возникает после длительного бессимптомного носительства, реже – переходит из кишечника или заражение происходит половым путём. Основные факторы – снижение иммунитета, которое особенно заметно к началу родов.

В отличие от других видов вагинальный кандидоз не сопровождается понижением концентрации лактобактерий и не меняет микрофлору влагалища.

Кандидозный вульвит

Это заболевание локализуется только на наружных половых губах после их обсеменения грибками Candida. Особенности патологии:

• активное размножение грибков происходит, если показатель кислотности (pH) превышает 6, что может быть вызвано частыми неправильными подмываниями, ношением синтетического «недышащего» белья, а также беременностью;
• симптомы характерны для всех вариантов болезни;
• чаще встречается у девочек, девушек и женщин в менопаузе.

Кандидозный вульвит может возникать при механическом раздражении или повреждении слизистых и кожи гениталий – при расчесывании, интенсивном подмывании, натирании одеждой.

Кандидозный вагинит

Дрожжеподобные грибки поражают слизистую влагалища, не затрагивая гениталии. В некоторых случаях они могут поражать даже часть шейки. Встречается у 30% женщин репродуктивного возраста, у беременных частота ещё выше.

Существует несколько форм кандидозов влагалища – катаральная, асимптомная, смешанная и др. Болезнь также вызвана условно-патогенной флорой – грибками Сandida.

До 20% женщин могут оставаться носителями и не иметь никаких симптомов. При беременности на фоне снижения иммунитета и гормонального всплеска дрожжеподобные грибки активизируются и размножаются на стенках влагалища.

Кандидозный эндоцервицит

Возникает при активизации грибков на слизистой цервикального канала. Чаще выявляется у пациенток 20–40 лет, а по данным исследования PubMed, проведенном в 2012 году, как минимум однажды диагностируется у 50% всех женщин детородного возраста.

Такой эндоцервицит называют неспецифическим, поскольку он вызван условно-патогенной влагалищной микрофлорой.

Самостоятельно не встречается, развивается как ответ на прогресс влагалищного кандидоза, когда возбудители проникают из влагалища к цервикальному каналу по восходящему пути. В группе риска пациентки с неполной функцией яичников.

Кандидозные уретрит и цистит

Это редкая форма. Кроме основных симптомов могут возникать расстройства диуреза, тупые тянущие боли внизу живота, частые болезненные позывы.

При уретрите поражаются стенки мочеиспускательного канала, возбудители могут перейти на мочевой пузырь (цистит). Опасные последствия – сужение уретры или спайки. Цистит чаще встречается у женщин из-за особенностей строения органов малого таза. Грибками рода Сandida вызван редко, чаще причиной становится кишечная палочка.

Инфицирование происходит по восходящему пути – из входа во влагалище. Этому способствует ослабление иммунной защиты организма и гормональный дисбаланс.

Генерализованный

Наиболее опасная и редкая форма, которая угрожает не только матери, но и плоду. Патологический процесс распространяется из мочеполовой системы на внутренние органы.

Протекает с повышением температуры тела, изменением нервной системы, нарушениями пищеварения, гомеостаза.

В основном развивается у пациенток с иммунодефицитом, гипофункцией надпочечников, диабетом, аномалиями щитовидной железы, тяжёлыми формами гиповитаминоза. Поражение полиорганное – кроме внутренних органов могут страдать кожа, ногти.

Заболевание склонно к рецидивам, противогрибковая терапия часто неэффективна, поэтому устранить его полностью невозможно.

Симптомы

Симптомы молочницы при беременности такие же, как и у небеременных женщин:

• молочно-белые, чаще всего творожистые выделения, могут иметь неприятный запах;
• иногда цвет выделений зеленоватый или желтый;
• зуд, резь, жжение, усиливающиеся после мочеиспускания, контакта с водой или утром;
• боль при интимной близости.

При типичных формах болезненность усиливается перед началом критических дней.

При прогрессировании симптомов на гениталиях появляются эрозии. Они могут быть покрыты белыми пленками, напоминающими творог, иметь синюшный цвет. В хронической стадии слизистые сухие, утолщенные.

Если распространяется по восходящему пути, белая слизь или налёт наблюдаются на стенках влагалища, в цервикальном канале и шейке. При этом слизистые гиперемированные, рыхлые.

Диагностика

Диагноз «молочница» вне зависимости от того, появилась она в начале беременности или ближе к родам, ставит гинеколог по результатам обследования:

• сбор жалоб пациентки;
• осмотр на кресле;
• забор отделяемого из влагалища (мазок на флору) и исследование при помощи световой микроскопии, бакпосева и определения чувствительности возбудителей.

Иногда назначается дифференциальная диагностика, которая выявляет наличие сопутствующих болезней – других инфекций, гарднереллеза, трихомониаза, ИППП. В этом случае требуется консультация венеролога.

Лечение

Основа лечения на любых сроках – противогрибковые препараты. Народные методы используют как вспомогательные для облегчения состояния и снятия симптоматики.

Традиционные методы

При подборе препаратов учитывают такие факторы:

• безопасность для матери и плода;
• хорошая переносимость;
• минимум риска резистентности у возбудителей;
• высокая эффективность;
• быстрый результат.

Основа терапии – антимикотики. Они действуют местно, уровень системной абсорбции минимален, риски нежелательных реакций практически отсутствует.

Основные препараты:

1. Триазолы – итраконазол, флуконазол и другие. Эффективность флуконазола при лечении разных форм болезни составляет 93,3%, но у него выше тератогенное действие, что является противопоказанием для беременных.
2. Антибактериальные препараты – пимафуцин, леворин, нистатин. Пимафуцин относится к группе макролидов, обладает широким спектром фунгицидного действия, эффективен в отношении большинства дрожжеподобных грибов. Применять можно на любом сроке и при кормлении грудью.
3. Имидазолы – миконазол, кетоконазол, клотримазол. Эффективность клотримазола до 82%, миконазола до 80%, кетоконазола – всего 68%.
4. Препараты комбинированного действия – Клион-Д, Пимафукорт, Полижинакс. Эффективность Полижинакса составляет 85,5%.
5. Также используют препараты других групп – гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, флуцитозин.

В первом триместре, когда идет закладка внутренних органов плода, рекомендованы местные средства с теми же действующими веществами, что и таблетки:

• кремы;
• мази;
• растворы;
• свечи;
• вагинальные таблетки.

Они не проникают в системный кровоток, не концентрируются в плаценте и тканях плода, поэтому максимально безопасны.

Вагинальные суппозитории содержат такие действующие вещества:

• натамицин;
• нифурател;
• повидон-йод;
• клотримазол;
• нистатин.

При подборе препарата всегда учитываются срок гестации, общее состояние пациентки, а также результаты анализа, указывающие на восприимчивость возбудителя к конкретным видам антимикотиков.

Народные способы

При беременности народные средства от молочницы также надо использовать с осторожностью. Нельзя заменять ими назначенное врачом лечение, иначе повышаются риски для плода, вероятен переход в хроническую форму.

Чтобы избавиться от молочницы, можно дополнить назначенные врачом препараты такими средствами:

1. Отвары на основе коры дуба, ромашки, чистотела, календулы, зверобоя. Обладают противовоспалительным эффектом, снимают зуд. Можно использовать для сидячих ванночек или спринцеваний.
2. Бактерицидными свойствами обладают чистотел и чеснок. Их применяют для спринцевания, но после консультации с врачом, поскольку вероятен риск раздражения слизистой.
3. Заживляющие травы – зверобой, тысячелистник. Ускоряют восстановление тканей и уменьшают болезненность.
4. Для повышения иммунитета подойдут отвары, морсы, чай из рябины, шиповника, клюквы, брусники. Они богаты аскорбиновой кислотой и другими витаминами. Можно использовать в свежем виде.
5. Можно добавлять в смесь эфирные масла – персика, чайного дерева.
6. Пищевая сода. Она создает щелочную среду, неподходящую для распространения инфекции. Используют для подмывания или спринцевания. Этими же свойствами обладает кефир.
7. Для заживления, смягчения кожи и слизистых используют мед и прополис.

Особенности применения народных методов:

1. Спринцевания проводят 1–2 раза в сутки максимум 3 дня подряд. Повышение частоты процедур нарушает микрофлору влагалища и вызывает дисбаланс полезных и вредных бактерий.
2. Ванночки подойдут, если патологический процесс затрагивает наружные половые органы. Также проводят 1–2 раза в сутки по 15–20 минут.
3. Отвары подходят и для пропитки вагинальных тампонов. Их окунают в настой, максимально глубоко вводят во влагалище и оставляют на ночь.

Чтобы вылечить молочницу, только народных средств будет недостаточно. Перед применением трав и любых натуральных продуктов проконсультируйтесь с врачом.

Риски для матери и плода

Если не избавиться от молочницы, повышаются риски осложнений:

• угрозы прерывания беременности;
• хориоамнионита;
• самопроизвольных выкидышей;
• инфицирования плода во внутриутробном периоде или после родов;
• снижения веса плода;
• излития околоплодных вод раньше срока;
• воспаления матки после родов;
• инфицирования родовых путей.

Наибольшую опасность патология представляет в первом триместре. Инфекция обладает тератогенным действием на плод, особенно во время формирования плаценты, закладки органов. Комплексно лечить ее в этот период сложно, поскольку большинство препаратов запрещены на ранних сроках.

Во втором и третьем триместрах оказывает фетотоксическое действие – не вызывает пороков развития, но может нарушить функции органов плода. 

Профилактика

Меры профилактики:

1. Диета. Нужно включить в рацион кисломолочные продукты, масло чайного дерева, ягоды брусники, грейпфруты, красный перец, чеснок. Избегать дрожжевой выпечки, «простых» углеводов, сыров с плесенью.
2. Гигиена. Для интимного ухода за наружными половыми органами нужно использовать мягкие средства с нейтральным рH.
3. Нательное бельё. Желательно из натуральных тканей для улучшения воздухообмена, замена ежедневно или 2–3 раза в сутки.
4. Если во время полового контакта используете лубриканты, выбирайте водорастворимые средства. Они не приводят к росту условно-патогенной флоры.
5. Антибиотики и другие лекарства, провоцирующие кандидоз. Принимать строго по назначению врача, не повышать дозировку, не прекращать приём раньше времени.
6. Регулярный осмотр гинеколога. Позволит выявить кандидоносительство и угрожающий рост патогенной флоры на ранних этапах.

Дополнительные меры профилактики используют перед родами. Врач может подобрать средства местного действия для профилактики. В основном это спреи, растворы, кремы или мази с антимикотическим эффектом.

Виктория Еременко

Акушер-гинеколог

Основные причины кандидоза – изменение гормонального и иммунного статуса. Грибки Candida могут в норме жить на слизистых и входить в состав микрофлоры слизистых, а также кишечника, но при неконтролируемом росте приобретают патогенные свойства. Жизнеугрожающих состояний такая инфекция не вызывает, но при беременности опасна для плода, особенно на этапе закладки внутренних органов. Кроме того, кандидоз провоцирует ряд более серьезных патологий, а в 5% случаев переходит в хроническую форму.

Вопрос эксперту

Чем лечить молочницу при беременности, если местные средства не помогают? Использовала свечи и крем, все симптомы остались.

Если у вас второй или третий триместр, врач может назначить таблетки. На этом сроке они менее вредны для плода и практически не обладают токсическим воздействием.

Опасна ли молочница при беременности, если я страдаю хронической формой. Сейчас 12 недель, и снова случился рецидив.

Хронический кандидоз встречается у 3–5% женщин, сложно поддается лечению. Прежде всего, вам нужно выяснить, что служит источником заболевания, и подобрать препараты, которые разрешены в вашем положении. Вылечить во время беременности заболевание не получится, но нужно постараться максимально войти в ремиссию.

Мой врач порекомендовала кроме обычного мазка на флору сделать ПЦР-диагностику и анализ на определение антител грибка Сandida. Действительно ли нужны анализы?

Это высокочувствительные методы, они позволяют уточнить наличие и титр грибков, определить их устойчивость к антибиотикам. Кроме того, при такой диагностике можно одновременно дифференцировать кандидоз с генитальным герпесом, бактериальным вагинозом, трихомонадным вульвовагинитом и другими заболеваниями.

На сроке 37 недель у меня обнаружили кандидоз. Должен ли мой муж пройти обследование?

Партнёра пациентки обследуют на наличие кандидозного баланопостита, и если диагноз подтверждается, назначают антимикотики.

Какие моющие средства использовать для профилактики и во время обострения?

Оптимально использовать мягкие гели или крем-гели с молочной кислотой в составе и нейтральным pH. Желательно, чтобы в них не было красителей и большого количества химических компонентов.