Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Преждевременные роды (ПР) ― это процесс, сопровождающийся рождением ребенка на сроке 22―37 полных недель беременности, с массой тела от 500 до 2 500 г. Раньше большая часть таких новорожденных умирала, сейчас прогнозы оптимистичнее. Выживание недоношенного ребенка стало возможным благодаря развитию медицины ― реанимационной службы.

Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Информация, представленная в статье, соответствует клиническим рекомендациям (протоколу) «Преждевременные роды», утвержденным Минздравом РФ в 2020 году.

Эпидемиология

Частота преждевременных родов ― 5―10%. Около 60―70% недоношенных новорожденных погибают в первые дни жизни. Мертворождение регистрируется в 8―13 раз чаще, чем при доношенных родах.

Данные ВОЗ указывают на следующие факты:

  • 15 млн. детей ежегодно рождаются раньше положенного срока (до 37 полных недель), с каждым годом их количество растет;
  • основная причина смертности среди новорожденных ― осложнения в результате ПР;
  • в 75% случаев смертность можно предотвратить при оказании эффективных медицинских мероприятий даже при отсутствии отделений интенсивной терапии.

Из всех недоношенных новорожденных, сумевших выжить, 50% страдает тяжелыми неврологическими заболеваниями, включая ДЦП, хронические патологии дыхательной системы, нарушения слуха и зрения.

Причины и факторы риска

Единой теории развития преждевременных родов не существует. Факторов риска много, поэтому определить точную причину рождения недоношенных детей проблематично.

Материнские факторы:

  • преждевременными родами завершилась одна или несколько предыдущих беременностей;
  • аборты или выскабливания маточной полости в прошлом;
  • проводились операции на шейке матки.

Основные причины преждевременных родов, обусловленные текущей беременностью:

  • недостаток витаминов и микроэлементов в организме матери, что связано с низким социально-экономическим статусом (неполноценным питанием);
  • возраст до 18 и после 35 лет;
  • вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотических средств;
  • хронические стрессовые ситуации;
  • многоводие или маловодие;
  • преждевременный разрыв плодных оболочек;
  • плацентарная недостаточность, отслойка плаценты;
  • инфекции половых органов;
  • травмы;
  • операции на органах брюшной полости;
  • предраковые состояния шейки матки.
Стадии развития рака шейки матки
Стадии развития рака шейки матки

Научно доказано, что угроза преждевременных родов повышается при инфицировании нижних половых путей. Каждая из 10 женщин, родивших недоношенного ребенка, имеет внутриамниотическое воспаление, протекающее бессимптомно. У таких пациенток высок риск разрыва плодных оболочек на сроке беременности до 37 недель, а также гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Патогенез

Известны две схемы развития ПР:

  1. В результате снижения уровня прогестерона и роста эстрогена увеличивается производство окситоцина. Он, в свою очередь, стимулирует сокращения матки.
  2. Децидуальная активация. Изменение клеток эндометрия при подготовке к зачатию и в течение беременности. Эта теория на сегодняшний день недостаточно изучена.

В большинстве случаев точно установить механизм развития ПР невозможно. В акушерстве считают, что это следствие воздействия нескольких факторов одновременно. В зависимости от их сочетания и количества меняется и механизм развития преждевременных родов.

Классификация

В зависимости от этапа развития, различают следующие виды преждевременных родов:

  1. Угрожающие. Определена угроза прерывания беременности.
  2. Начинающиеся. Организм матери готовится к началу родового процесса.
  3. Начавшиеся. Родовой процесс уже начался. Остановить его и сохранить беременность уже не удастся. Она завершится рождением недоношенного ребенка.

Классификация преждевременных родов по течению беременности:

  • спонтанные (возникают в 70―80% от всех случаев недоношенной беременности) ― без регулярной родовой активности при излитии околоплодных вод или при цельном плодном пузыре, но с начавшимися схватками;
  • вызванные искусственно по медицинским показаниям (в 20―30% случаев).

Медицинскими показаниями для начала внепланового родового процесса служат тяжелые экстрагенитальные болезни, угрожающие жизни матери, или патологии развития плода, которые привели к прогрессирующему ухудшению его состояния, внутриутробной гибели.

По срокам беременности:

  1. 22―28 недель. Глубокая недоношенность. Ребенок рождается с массой тела менее 1 кг. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный.
  2. 28―30 недель и 6 дней. Тяжелая недоношенность. Масса тела ребенка не превышает 1,5 кг. При качественно оказанной медицинской помощи можно ускорить созревание легких плода. Прогноз благоприятнее, чем в предыдущем случае, но риск летального исхода высокий.
  3. 31―33 недель и 6 дней. Средняя степень тяжести. Масса тела плода ― до 2 кг.
  4. 34―36 недель и 6 дней. Дети, рожденные на этом сроке, практически доношенные. Легкие уже зрелые. Срочные реабилитационные мероприятия в большинстве случаев не требуются. Прогноз благоприятный.
Недоношенность по срокам беременности
Недоношенность по срокам беременности

Классификация массы тела недоношенных детей:

  • низкая ― менее 2 500 г;
  • очень низкая ― до 1 500 г;
  • экстремально низкая ― до 1 000 г.

Клиническая картина

За несколько часов до классических симптомов родов наблюдаются следующие признаки:

  • спастические боли в животе, напоминающие менструальные;
  • боли в пояснице;
  • нерегулярные сокращения матки, не сопровождающиеся болью;
  • ощущение давления в малом тазу или во влагалище;
  • слизистые выделения из влагалища (прозрачные, с прожилками крови или розоватые) ― отходит «слизистая пробка».

Признаки преждевременных родов, определяющие начало родовой деятельности:

  • изменение шейки матки ― расширение области внутреннего зева;
  • укорочение и размягчение маточной шейки, ее централизация;
  • схваткообразные боли в области живота и поясницы, возникающие с определенной периодичностью.

При разрыве плодного пузыря происходит излитие околоплодных вод.

При ПР шейка матки меняется за несколько часов, в отличие от ее физиологического созревания при нормальном течении беременности ― за несколько дней или недель.

Диагностика

Методы диагностики ПР:

  • сбор жалоб и анамнез;
  • физикальное обследование;
  • лабораторные исследования;
  • инструментальные исследования.

Сбор жалоб и анамнез

На первом этапе диагностики рассматривают жалобы и анамнез пациентки. Факторы риска ПР необходимо выяснить еще до зачатия. Особого внимания требуют предыдущие беременности, завершившиеся рождением недоношенных детей. Также учитываются аномалии развития матки у женщины и другие патологии.

Физикальное обследование

В рамках физикального обследования при угрозе преждевременных родов, осматривают маточную шейку с помощью влажных стерильных зеркал. Для повышения достоверности диагностических тестов лубриканты для смазывания не используются. Оценивается состояние цервикального канала, определяется наличие или отсутствие кровянистых выделений, воспалительных изменений шейки матки и другие признаки ПР. Обследование рекомендовано после проведения УЗИ, которое позволит исключить предлежание плаценты (частичное или полное закрытие шейки матки) и разрыв плодного пузыря. При обнаружении пролабирования плодных оболочек или начавшейся родовой деятельности от влагалищного исследования следует отказаться, чтобы не допустить инфицирования плода.

Женщине измеряют артериальное давление, частоту пульса, дыхания. Эти показатели указывают на состояние жизненно важных функций организма.

Проводится аускультация (выслушивание сердечного ритма) плода. Определяется частота, интенсивность и продолжительность маточных сокращений.

Аускультация плода
Аускультация плода

Лабораторные исследования

При разрыве плодных оболочек определяется уровень лейкоцитов в крови и С-реактивного белка, антигена стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала, что позволяет выявить септические осложнения.

С целью уточнения диагноза в 24―33 недели и 6 дней проводится анализ на определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста. Отрицательный результат указывает на небольшой риск ПР в течение 7 дней после проведения теста.

При подтекании околоплодных вод содержимое плодного пузыря исследуется в лабораторных условиях.

Инструментальные методы диагностики

При подозрении на ПР проводится УЗИ с помощью трансвагинального датчика. Такое исследование позволяет своевременно определить истмико-цервикальную недостаточность. Подозрение на развитие патологического процесса вызывает длина шейки матки менее 25 мм на сроке до 34 недель беременности.

Лечение

При угрожающих или начинающихся ПР на сроках 24―33 недели и 6 дней проводится токолитическая терапия. Используются препараты ― токолитики, которые помогают снизить частоту и интенсивность маточных сокращений и тем самым отсрочить родовой процесс на двое суток или даже 7 дней.

Токолитики вводятся в течение 48 часов в условиях стационара.

Токолитическая терапия противопоказана в следующих случаях:

  • плод погиб в утробе матери;
  • у ребенка диагностированы врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
  • у матери определяется тяжелая преэклампсия и эклампсия, кровотечение с нестабильной гемодинамикой;
  • выявлено инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости;
  • у матери имеются противопоказания к проведению токолитического лечения;
  • маточный зев раскрыт более чем на 4 см;
  • разрыв плодных оболочек на сроке свыше 32 недель;
  • определяется несостоятельность рубца на матке;
  • отслойка плаценты.
Типы локализации внутриутробных инфекций
Типы локализации внутриутробных инфекций

При беременности до 24 недель токолитическая терапия проводится в крайнем случае, и после разъяснения беременной о неблагоприятном прогнозе для ребенка при рождении на столь раннем сроке.

Токолитическое лечение возможно с использованием одного препарата. В комплексе их применять не рекомендуется, поскольку безопасность такой терапии не доказана.

За 24 часов до родоразрешения при ПР вводится магния сульфат для предупреждения повреждения тканей мозга плода, которое выступает причиной развития церебрального паралича, двигательных нарушений. Если женщина страдает миастенией, заболеваниями почек, нарушением сердечной проводимости, этот препарат не используется.

Рекомендована антибактериальная терапия в течение 10 дней с момента постановки диагноза или до родового процесса. Лечение показано для снижения вероятности инфицирования плода и перинатальной смертности.

В отдельных случаях рекомендовано хирургическое лечение. Накладываются швы на шейку матки на сроке 16―26 недель и 6 дней. Операция проводится как профилактическая мера у женщин с отягощенным анамнезом или выполняется в экстренном порядке, когда обнаруживается раннее созревание шейки матки. Хирургическое вмешательство запрещено при внутриутробном инфицировании, кровотечениях из влагалища, маточных сокращениях.

Операция проводится с использованием общей или эпидуральной, спинальной анестезии.

Родоразрешение

При ПР не рекомендовано кесарево сечение. Но назначается в отдельных случаях. Например, при тазовом предлежании плода. Способ родоразрешения подбирается в индивидуальном порядке и зависит от течения беременности, сопутствующих патологий, состояния матери и плода.

5 Виды тазового предлежания плода

История болезни пациентки Ирины

В 20 лет я забеременела впервые. Никаких проблем не было, даже токсикоз не беспокоил. На сроке 28 недель я поехала из Москвы домой в деревню. Еще утром ощущались ноющие боли в пояснице. К моменту посадки на поезд они усилились, а вечером стали еще интенсивнее. Начались кровянистые выделения. До дома оставалось два часа. В поезде мне вызвали скорую помощь, но от госпитализации я отказалась, не догадываясь, что это схватки.

По приезду домой мне снова вызвали скорую помощь. К этому времени боли утихли и проявлялись только при резких движениях. После осмотра врачи сказали, я рожаю. У меня началась паника, ведь срок еще маленький. Тем более, гинеколог сказал, что, скорее всего, будет выкидыш и на рождение здорового ребенка шансы минимальные.

Родовую деятельность стимулировать не пришлось, поскольку маточная шейка уже максимально раскрылась. Меня отправили в родовую. Воды сами не отходили, поэтому прокололи пузырь. Родила я быстро, буквально за 15 минут. Сын родился с массой тела 1 300 г и сразу закричал. После обрезания пуповины его сразу забрали и начали реанимировать, поместили под аппарат искусственной вентиляции легких. Районная больница не была оснащена должным образом для выхаживания таких недоношенных детей, поэтому нас направили в область. Когда мы приехали в областную больницу, врачи сначала отказались принимать сына, объясняя это тем, что он нежизнеспособен. Но потом присмотрелись и сделали вывод, что тело не синюшного цвета, да и вес больше, чем положено на таком сроке. Сказали, что 7 суток ― переломный момент. Или его состояние восстановится, или дальше будет только хуже.

В реанимации сын еще больше похудел, до 950 г. Грудь впала. Но через две недели легкие раскрылись. А спустя сутки его перевели в отделение обычной реанимации. Вес постепенно начал прибавляться. Конечно, не обошлось без проблем. У сына обнаружили ретинопатию, кишечник плохо работал, что не удивительно, учитывая степень недоношенности. Но то, что он выжил, уже казалось чудом.

РН - вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки
РН - вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки

Сейчас сыну 5 месяцев. Его вес чуть больше 6 кг. Есть проблемы со зрением, большая пупочная грыжа, запоры. Но мы прошли такой трудный путь в борьбе за жизнь, надеюсь, и с этим справимся.

Профилактика

Различают два вида профилактики преждевременных родов:

  • первичная ― до зачатия;
  • вторичная ― в течение беременности.

Первичная профилактика сводится к ограничению внутриматочных манипуляций (абортов), комплексное обследование для обнаружения скрытых инфекций, патологических болезней, а также других факторов, способствующих рождению плода на раннем сроке.

Вторичная профилактика ― отказ от вредных привычек, прием прогестерона. Женщина должна находиться под усиленным контролем медиков, информировать врача о состоянии своего здоровья. Не допустимы стрессы, физическое и эмоциональное перенапряжение.

Екатерина Бекиш
Врач-педиатр

Преждевременные роды ― тревожное событие для родителей, которое может привести к симптомам посттравматического стресса, развивающимся в течение нескольких последующих лет. При определении ребенка в палату интенсивной терапии мать утрачивает с ним физическую и эмоциональную близость. Из-за этого она испытывает основной стресс. Пугает неизвестность, сопровождает страх потерять ребенка, возникает чувство неудачи и снижение самооценки. Известны случаи, когда ситуация настолько угнетала матерей, что они эмоционально дистанцировались от своих детей.

В связи с этим, родителям после ПР рекомендуют пройти консультации медицинского психолога.

Вопрос эксперту

Я сейчас на 23 неделе беременности. Панически боюсь преждевременных родов. Почему рожают раньше срока?

Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Причин много: от недостатка витаминов до серьезных хронических заболеваний. Обычно они воздействуют в комплексе. Нет смысла паниковать и портить себе нервы. Тем более, если беременность протекает нормально. Излишние переживания могут отрицательно сказаться на здоровье матери и ребенка. Старайтесь правильно питаться, чаще дышите свежим воздухом, выделите достаточно времени на полноценный сон.

Можно ли остановить начавшиеся преждевременные роды?

Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Если родовая деятельность активна, остановить процесс невозможно. Затормозить ее можно лишь на этапе небольших маточных сокращений. В большинстве случаев ПР происходят гораздо быстрее обычных, поэтому все зависит от своевременного обращения за медицинской помощью, правильных действий врача.

При осмотре врач сказал, что у меня недоразвитая маточная шейка. Могут ли в будущем возникнуть проблемы с вынашиванием?

Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Это один из факторов риска ПР. Дело в том, что недоразвитой шейке матки тяжело вынести давление растущего плода. Поэтому она может раскрыться преждевременно. Если проблему обнаружат в первом-втором триместре, на определенном сроке будут наложены швы, а перед родами их снимут.

Как инфекции связаны с ПР?

Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Инфекции, проникая в маточную полость, «растворяют» плодную оболочку. В результате пузырь вскрывается, околоплодная жидкость изливается, начинается родовая деятельность.

В прошлом я делала аборты. Потом долго не могла забеременеть, а если и получалось, происходили выкидыши в первые два месяца после зачатия. Сейчас я на 5 мес. Какова вероятность ПР? Или на таком сроке можно считать, что угроза миновала?

Преждевременные роды: рождение дюймовочки

Ранние аборты и частые выкидыши ― причины ПР. Поэтому вы входите в группу риска. Создают опасность и хронические заболевания почек, мочевых путей, щитовидной железы и других органов. Ваше состояние должно находиться под контролем врачей.

Дата обновления:18 февраля 2024
Дата публикации:21 мая 2019
1284
Просмотров

Рейтинг страницы:


Средняя оценка: 0/5 (0 оценок)

Оставить комментарий:


Отзывы:

Top