Многоводие у беременных

Что представляет собой многоводие

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) обеспечивают плоду необходимое свободное пространство, температурный режим, питание и кислород, защищают от механических и шумовых воздействий, инфекций. К концу беременности и в процессе родов они защищают пуповину от передавливания и нарушения кровотока, участвуют в подготовке родовых путей к прохождению ребенка.

Для нормального течения беременности и родов имеет значение качественный состав и количество амниотической жидкости. Последний показатель меняются со сроком гестации: к 10-й неделе – около 30 мл, к 18-й – до 400 мл, к 36-й неделе – от 600 до 1500 мл. На объем влияют механизмы:

• заглатывания жидкости плодом, ее всасывания через легкие и ЖКТ;
• выделения мочи.

Соответственно условия, нарушающие эти процессы, могут приводить к аномальному увеличению количества околоплодных вод.

Разновидности

По клиническим проявлениям многоводие бывает:

• Острое – быстрый темп нарастания объема жидкости (от нескольких часов до нескольких дней) с ухудшением самочувствия беременной и неблагоприятным прогнозом. Чаще развивается в период с 16-й до 20-й недели и требует неотложной помощи.
• Хроническое – постепенное повышение объема околоплодных вод. Патология чаще развивается на поздних сроках гестации (на 30-33-й неделе), легче корректируется и реже провоцирует серьезные осложнения.

В зависимости от накопившегося объема амниотической жидкости существует такая градация:

• легкая степень (до 3 л);
• средняя степень (3-5 л);
• тяжелая степень (свыше 5 л).

Характерные признаки

Симптомы зависят от характера течения и степени выраженности многоводия. При хронической форме внешние проявления часто отсутствуют, поэтому отклонения обнаруживаются только на УЗИ. Для острой формы характерны выраженные проявления, побуждающие к немедленному обращению за медицинской помощью.

Среди возможных общих признаков:

• сильная тошнота, переходящая в рвоту;
• болевые ощущения, тяжесть в области живота, поясницы;
• отечность, особенно нижних конечностей и пальцев рук;
• изжога;
• одышка, не связанная с физическими нагрузками;
• объем живота от 100 см;
• многочисленные стрии (растяжки) на животе;
• беспричинная тахикардия, перепады артериального давления.

Многие из указанных симптомов относятся к неспецифическим и могут расцениваться как нормальные состояния при беременности или проявление других патологических состояний. В этом случае важно не заниматься самолечением и сообщить о своих подозрениях врачу. Он назначит необходимые обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Почему развивается патология

Многоводие свидетельствует о патологических процессах, протекающих в организме беременной и плода. Соответственно, причины его развития могут быть разными и даже оказывать совместное влияние. Среди возможных вариантов:

• Нарушения здоровья беременной: сахарный диабет, инфекционные заболевания (включая ТОRCH-инфекции), болезни сердца и почек, половой системы (эндометриоз, опухоли и воспаления матки, придатков).
• Осложнения вынашивания: гестоз, резус-конфликт, трансфузионный синдром (при многоплодной беременности), патологии плаценты.
• Нарушения развития плода: анэнцефалия, миастения, почечная обструкция, тяжелые пороки сердца и ЖКТ, генетические нарушения, внутриутробное инфицирование сифилисом, краснухой, токсоплазмозом.

При многоплодной беременности полигидроамнион может быть физиологическим, если не выявлены какие-либо патологии. Для каждого из плодов выделяется необходимое количество жидкости, соответственно в сумме ее объем увеличивается.

Чем опасно многоводие

Патология может провоцировать ряд неблагоприятных последствий для беременной и ребенка. Опасность прямо пропорциональна интенсивности и скорости нарастания объема околоплодных вод. На ранних сроках возможен токсикоз (иногда в тяжелой форме), угроза самопроизвольного аборта, плацентарная недостаточность, нехватка кислорода и питания для плода, провоцирующие задержки развития.

При многоводии на поздних сроках беременности к указанным осложнениям добавляются гестоз, обезвоживание организма (в связи с частой рвотой), преждевременная отслойка плаценты, угроза преждевременных родов, обвитие пуповиной или формирование на ней узлов (из-за чрезмерной подвижности плода).

В процессе родов возможны:

• Слабость или отсутствие родовой деятельности, связанные с чрезмерным растяжением стенок матки или снижением ее сократительной способности.
• Преждевременное излитие околоплодных вод. Вместе с ним возможны выпадение петель пуповины, риск ее передавливания ножкой или ручкой ребенка и нарушения кровообращения, что опасно асфиксией.
• Смена положения плода. При резком излитии большого объема околоплодных вод ребенок может занять ягодичное или поперечное положение, обвиться пуповиной, при которых родоразрешение естественным путем невозможно.
• Кровотечение в родовом или раннем послеродовом периоде.

Для ребенка многоводие опасно тем, что может провоцировать асфиксию и гибель. При его стремительном развитии существенно возрастает риск мертворождения. Возможно также внутриутробное инфицирование с септическими осложнениями, гемолитическая болезнь. Среди дальнейших последствий – отставание в психофизическом развитии, ослабленная иммунная защита, склонность к респираторным заболеваниям.

Диагностика

Предположить чрезмерный объем амниотической жидкости у беременной можно на визуальном осмотре у врача по следующим признакам:

• показатели высоты стояния дна матки и объема живота выше норм, установленных для соответствующего срока гестации;
• напряженность матки;
• чрезмерная активность плода, затруднения с прощупыванием частей тела;
• затруднение в прослушивании сердечных тонов;
• неправильное расположение ребенка в матке (ягодичное, косое);
• отек передней брюшной стенки (для острой формы).

Окончательно диагноз подтверждается с помощью УЗИ-диагностики. Она назначается с целью оценки состояния плода (размеров, двигательной активности, дыхательных движений, проверки аномалий развития) и определения объема околоплодных вод. Для последнего рассчитывается индекс амниотической жидкости (ИАЖ) по следующему алгоритму:

1. Живот условно делится на 4 квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, пересекающимися пересекаются в области пупка.
2. В каждом квадранте выбирается самый большой карман с жидкостью и измеряется его размер (обычно в миллиметрах).
3. Полученные показатели из каждого квадранта суммируются и представляют ИАЖ. Он оценивается по специальной таблице, где указаны средние нормальные значения и возможные колебания. Если значение ИАЖ находится на верхней границе нормы или чуть выше нее, диагностируется умеренное или относительное многоводие.

В зависимости от вероятной причины полигидроамниона проводятся дополнительные исследования:

• общеклинические анализы крови и мочи, мазок на флору половых путей – для выявления инфекционных, воспалительных процессов;
• биохимический анализ крови – для оценки работы печени и почек;
• анализ крови на сахар – для проверки на наличие сахарного диабета;
• исследование крови на антитела – при подозрении на резус-конфликт;
• анализы на наличие инфекций;
• допплерометрия – для оценки маточно-плацентарного кровотока;
• кардиотокография – для контроля сердечных сокращений и двигательной активности плода, тонуса матки;
• амниоцентез – для диагностики состояния плода и околоплодных вод;
• кариотипирование – при подозрениях на хромосомные аномалии.

Как лечить многоводие при беременности

С момента выявления патологии состояние беременной и ребенка требует тщательного врачебного наблюдения. При легкой форме процесс лечения обычно проходит в домашних условиях, при средней и тяжелой форме – в условиях стационара. 

Если по результатам диагностики удается установить причину многоводия, подбирается лечение для ее устранения. Например, коррекция уровня глюкозы при сахарном диабете, специфическая терапия при резус-конфликте.

Если причины установить не удается, проводится терапия для улучшения маточно-плацентарного кровотока и нормализации обменных процессов. Она может включать следующие препараты:

• токолитики (Гинипрал, Партусистен);
• спазмолитики (Папаверин, Но-шпа);
• антиагреганты (Трентал, Курантил);
• Актовегин;
• Индометацин (в таблетках);
• витамины (группа В, аскорбиновая кислота, витамин Е).

Независимо от причин многовод

ия и факта выявления инфекции при беременности в большинстве случаев назначаются антибиотики широкого спектра действия (Ровамицин, Эритромицин). Они нужны в качестве профилактики опасного для плода последствия – внутриутробного инфицирования.

При тяжелой степени патологии выполняется лечебно-диагностический амниоцентез для забора небольшого количества амниотической жидкости. 

Достижение стабильного состояния беременной и уменьшение количества околоплодных вод позволяет сохранить беременность до состояния доношенности (в среднем до 37-й недели). Способ родоразрешения выбирается с учетом состояния женщины и плода, течения патологии и сопутствующих факторов. При хроническом течении, легкой и средней степени роды могут проходить естественным путем (при отсутствии других преград). Но требуется определенная тактика ведения родов для минимизации рисков, которую может реализовать только опытный акушер. Для контроля над скоростью излития околоплодных вод и дополнительной стимуляции схваток проводится амниотомия с боковым проколом плодного пузыря.

Если на фоне проводимого лечения наблюдается тенденция к нарастанию объема вод, ухудшается состояние женщины или плода показано досрочное родоразрешение посредством кесарева сечения.  

Виктория Еременко

Акушер-гинеколог

При обнаружении у себя любых симптомов, указывающих на возможность аномального повышения объема околоплодных вод, важно незамедлительно обратиться к своему врачу. Кроме того, важно своевременно приходить на осмотры, проходить все назначенные анализы и обследования. Чем раньше будет диагностирована патология, тем больше шансов на ее успешное лечение и благополучное родоразрешение.

Вопрос эксперту

У меня срок беременности 22-23 недели, ИАЖ по УЗИ 235 и диагноз многоводие. Хотя по таблицам в интернете показатель вроде соответствует нормам?

Значение ИАЖ на верхней границе нормы. Но кроме результатов УЗИ имеет значение еще ряд факторов: увеличенные по сравнению с нормами размеры и высота стояния дна матки, окружность живота, напряжение матки, флюктуация. Вероятно, в вашем случае гинеколог ставил диагноз с учетом этих показателей.

Делала УЗИ с разницей в 2 дня у разных специалистов. На первом индекс амниотической жидкости 168, на втором – 131. Так бывает? Срок беременности оба раза поставили 21 неделя 6 дней.

Колебания индекса амниотической жидкости (ИАЖ) связаны с процессами формирования околоплодных вод, их всасывания плодом и выделения с мочой. Они происходят непрерывно на протяжении суток, поэтому изменение показателей объяснимо. Чтобы увидеть истинную картину, проверку ИАЖ обычно делают не ранее, чем спустя 7-10 дней. Что касается срока беременности, он автоматически рассчитывается программой в аппарате, на котором проводится УЗИ.

Как облегчить самочувствие при многоводии?

Рекомендации зависят от симптомов, которые сопровождают данное состояние. Если из-за увеличенной матки сдавливается желудок и развивается изжога, стоит перейти на частое питание небольшими порциями, отказаться от употребления жирных и острых блюд, кофе. При одышке и учащенном сердцебиении нужно привыкать медленнее двигаться, ограничить физические нагрузки (в том числе связанные с домашними делами), избегать подъемов лестнице. Обеспечить дополнительный комфорт во время отдыха и сна поможет подушка для беременных.

На сроке 27 недель поставили «Умеренное многоводие». Все показатели по УЗИ соответствуют нормам. По анализам (мочи, биохимия крови, посевы, скрытые инфекции) тоже отклонений нет. Есть ли риски для ребенка и самой беременности при таких обстоятельствах?

Умеренное повышение объема околоплодных вод – многофакторное состояние. Кроме того, перед исследованием ребенок мог просто пописать, что привело к незначительному увеличению объема околоплодных вод. При отсутствии отклонений по результатам обследования риски должны быть минимальные. Но важно вести наблюдение за ИАЖ в динамике, чтобы вовремя выявить патологические осложнения. Для оценки возможных рисков и состояния плода следует проконсультироваться с доктором, который ведет беременность.

Стоит ли ограничивать количество употребляемой жидкости, если поставили по УЗИ многоводие. Нужна ли специальная диета, ограничения в употреблении соли?

На развитие и течение патологии совершенно не влияет количество выпитой жидкости, поэтому самостоятельно принимать такие решения не стоит. Необходимость диеты стоит обсудить со своим лечащим врачом. Она может быть рекомендована с учетом общего состояния, сопутствующих заболеваний (при наличии таковых). Например, корректировка рациона питания показана при избыточной массе тела, сахарном диабете, артериальной гипертензии.