Согласно статистике Всемирной федерации гемофилии (ВФГ), такой диагноз поставлен около 400 тысяч человек в мире. Хотя несвертываемость крови считается неизлечимой, при надлежащем медицинском обслуживании и регулярной терапии, больные люди вполне могут жить нормальной жизнью: учиться, заниматься различными видами деятельности и создавать семьи.
Без необходимого лечения, состояние усугубляется и может спровоцировать воспалительные процессы и серьезные глубокие нарушения в суставах и мышцах, что ведет к недееспособности и ранней инвалидизации. Возрастает также риск кровоизлияний в мозг и другие жизненно важные органы, что в большинстве случаев становится причиной смерти.
Что это за заболевание и каковы причины возникновения
Чтобы понять, что такое и чем вызвана гемофилия, как проявляется и передается такое заболевание, для начала нужно рассмотреть процессы свертывания крови. Это важный этап сложной биологической системы гемостаза, отвечающий за остановку кровотечений при повреждениях кровеносных сосудов.
Условно механизм остановки кровотечения можно разделить на 3 этапа:
- Временный спазм сосудов − характеризуется немедленной активацией тромбоцитов, их присоединением к поврежденным тканям и слипанием друг к другу для закупорки повреждения.
- Образование тромбоцитарно-фибринового сгустка − процесс образования фибриновой сетки, в которой задерживаются эритроциты, лимфоциты и происходит плотная закупорка поврежденного участка, так называемой «тромбоцитарной пробкой».
- Растворение тромба − заключается в разрушении «пробки» по мере восстановления стенок сосуда.
Естественная остановка кровотечений обеспечивается факторами свертывания крови − специфическими веществами, большинство из которых белки, в тромбоцитах и в плазме (обозначаются цифрами I-XIII). Гемофилия возникает в результате мутаций или хромосомных перестроек (делеции или инверсии) гена в X-хромосоме, который контролирует биосинтез плазменных факторов VIII и IX. Именно дефицит FVIII и FIX является причиной нарушения несвертываемости крови.
На сегодня различают 2 типа гемофилии, в зависимости от дефицита конкретного плазменного фактора:
- A − недостаточность антигемофильного глобулина − фактора VIII, встречается в более 80 % случаях;
- B − такой вид более редкий, возникает из-за дефицита фактора IX (т. н. Кристмаса). Третий тип − C, ранее включенный в классификацию, а также ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), которая проявляется эпизодическими спонтанными кровотечениями, не считаются истинной гемофилией.
Первой высокопоставленной носительницей гена гемофилии считается английская королева Виктория. Вероятно, в её генотипе возникла мутация de novo (впервые), так как не установлено родственников в её семье, имеющих такие нарушения. Носительницами мутированного гена стали дочери и внучки королевы, а от них заболевание передалось царствующим семьям как в Европе, так и в России. Наследник последнего российского императора − цесаревич Алексей страдал от несвертываемости крови, поэтому такое заболевание еще называется «царская болезнь».
Как и по какому типу наследуется заболевание
Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с «половой» X-хромосомой, которая играет роль в определении пола. В женском генотипе две X-хромосомы, в мужском − одна X и одна Y-хромосома. В результате если дочь унаследует здоровую X-хромосому от матери и ген больного отца, то она станет носителем, а все её сыновья будут иметь это заболевание, поэтому в более 99% случаев болеют мужчины.
Заболевание передается по наследству в следующих вариантах:
- В браке здоровой женщины и больного мужчины все сыновья будут 100% здоровы, а дочери станут носителями дефектного гена.
- Женщина-носитель в браке со здоровым мужчиной может передать ген заболевания своим детям обоих полов с вероятностью 50 на 50, то есть риск родить дочь-носителя или больного сына составляет 50%.
Болеют ли женщины гемофилией?
В мире официально задокументировано около 60 случаев гемофилии у женщин. Причиной такого диагноза у девочки может стать одновременное наследование дефектного гена и от больного отца, и от матери-носителя. В таком браке риск рождения больной дочери составляет 50%. У женщин-носителей явно выраженная симптоматика проявляется редко и в том случае, когда уровень плазменных факторов существенно понижен.
Есть также мизерная вероятность проявления симптоматики у женщины-носителя, когда ген на другой хромосоме неактивен или подавлен, то есть он не будет производить фактор свертывания. Такое может произойти, например, при синдроме Шерешевского-Тернера, который характеризуется отсутствием или изменениям в структуре одной X-хромосомы.
С точки зрения генетики, различают наследственную, семейную и спорадическую форму гемофилии. Причем последняя является следствием спонтанных, случайно возникших мутаций генов, то есть несвертываемость крови может быть даже у человека, не имеющего генетической предрасположенности. По данным ВФГ, такая форма проявляется почти у 30% больных, независимо от расовой принадлежности.
Клинические проявления
Процессы ненарушенного гемостаза с образованием тромбоцитарной пробки в течение 10 минут, как у здоровых людей, требуют более 40% от нормального уровня FVIII и FIX, который составляет от 50 до 200%. Если у женщины-носителя этот уровень ниже 50%, есть вероятность повышенной кровоточивости, что может представлять опасность при родах или хирургических операциях.
Нарушения, связанные с несвертываемостью крови, характеризуются частыми, массивными и длительными кровотечениями в мышцы (гематомы), полости суставов (гемартрозы), забрюшинную полость, внутренние органы.
Проявляется гемофилия в разной степени тяжести, в зависимости от уровня снижения факторов VIII и IX:
- 5-40% от нормы − легкая форма, сильные кровотечения начинаются при крупных повреждениях и полостных операциях;
- 1-5% от нормы − для умеренной характерны кровотечения, возникающие при незначительном травмировании, различных инвазивных манипуляциях и оперативных вмешательствах;
- менее 1% от нормы −тяжелая форма, сильные кровотечения даже при небольших повреждениях начинаются с момента рождения и продолжаются в течение всей жизни.
Чем тяжелее форма, тем раньше проявляются симптомы гемофилии. У детей с первых дней жизни могут быть длительные кровотечения из пупочной ранки и из носа. У ребенка, начинающего ходить, при неизбежных падениях появляются обширные синяки на ногах и ягодицах, происходят кровоизлияния в слизистые оболочки ротовой полости. Длительные кровотечения возникают при прорезывании и выпадении молочных зубов. В 1-3 года могут начаться поражения суставов и мышц, проявляемые припухлостями, болью, ограничением движения конечностей. И уже к 5 годам 2-3 крупных сустава могут быть необратимо деформированы.
Осложнения
В легкой и средней форме гемофилия редко приводит к серьёзным осложнениям. Следствием тяжело протекающей болезни с частыми, повторными кровоизлияниями являются изменения в костях и суставах, которые приводят к нарушению их функции (остеопороз, утолщение капсулы, узурирование хряща и др.), а также ишемии внутренних органов.
Гематомы в мышечной ткани плохо рассасываются и при повторных геморрагиях образуют сгустки, кровяные кисты и псевдоопухоли. При обширных подкожных и внутримышечных гематомах может происходить сдавление магистральных сосудов, нервов и, как следствие, наступает паралич и некроз. Нередки случаи забрюшинных гематом, которые могут привести к сдавлению мочеточников или кишечной непроходимости. Наиболее опасны кровоизлияния в мозг, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, которые несут угрозу для жизни.
Тип A и B имеют одинаковые симптоматические проявления, поэтому выявить какой формой несвертываемости крови страдает человек, позволяют специальные анализы плазменных факторов VIII и IX.
Диагностика
Гемофилия диагностируется на основании жалоб пациента, сбора анамнеза, рассмотрения подробной родословной семьи, а также проведения различных лабораторных исследований. Перед тем как поставить диагноз, врач расспрашивает пациента о самочувствии для выявления типичных симптомов болезни, например, трудно останавливаемых кровотечениях после удаления зуба, из носа или в результате открытых травм. Проводит осмотр, при котором может быть выявлены деформированные крупные суставы, при этом окружающие мышцы атрофированы. На теле могут быть множественные кровоизлияния, синяки.
При подозрении на заболевания, наиболее актуальны такие лабораторные анализы:
- Количественное определение плазменных факторов − такой тест позволит определить уровень FVIII и FIX и принять меры предосторожности, в случае отклонения от нормы, а также диагностировать тип болезни. Такой анализ не используется для подтверждения статуса женщины-носителя, так как результат может быть близким к норме.
- Генетическое исследование − анализ мутаций, дает 100% возможность выявить болезнь.
Врач также может назначить сопутствующие исследования на количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ и ряд других показателей.
У женщины-носителя в период беременности большое значение имеет внутриутробное определение пола и выявление генных мутаций у плода. В этом случае врач, помимо обязательно ультразвукового обследования и анализов крови, может порекомендовать процедуру амниоцентеза (анализ околоплодных вод, содержащих клетки плода), или пробу из хориальных ворсинок плода. Такие инвазивные методы диагностики дают высокую вероятность обнаружения болезни. При рождении у ребенка, находящегося в группе риска, обязательно берут пробу крови из пуповины, чтобы измерить уровень FVIII и FIX.
Чтобы не пропустить заболевание, которое может проявиться с возрастом, родителям нужно обращать внимание при появлении у ребенка множественных синяков, возникающих даже при легких травмах, частые носовые кровотечения, кровоизлияния на губах и языке, а также обширные гематомы после внутримышечных инъекций и других инвазивных манипуляций. В таких случаях рекомендуется незамедлительно обратиться к участковому педиатру, который если необходимо, выпишет направление на консультацию к врачу-гематологу.
Большинство пациентов, которых лечили в 1980-х гг., были заражены гепатитом C и ВИЧ-инфекцией из-за использования зараженных концентратов плазменных факторов и крови. Сегодня все медпрепараты проходят обязательную вирусную инактивацию, поэтому вероятность заразиться вирусными инфекциями, которые передаются через кровь, практически равна нулю.
Лечение и профилактика
Профилактическое лечение гемофилии у детей важно начинать с самого раннего возраста. Это позволит сохранить трудоспособность и даст возможность вести нормальный образ жизни. Важно постоянно наблюдаться у врача-гематолога и строго соблюдать все его клинические рекомендации.
Комплекс современных профилактических и лечебных мероприятий предусматривает систематическое введение антигемофильных препаратов − концентратов FVIII и FIX для повышения их исходного уровня до значений, характерных для легкой формы. Вводить такие препараты рекомендуется с 1 года до 14 лет по специальному расписанию, индивидуально составленному врачом.
Главная цель терапии − перевести болезнь в более спокойную форму:
- уменьшить частоту и интенсивность кровотечений и кровоизлияний,
- минимизировать их последствия и предотвратить осложнения;
- снизить риск инвалидизации пациента.
Сегодня активно применяется домашний тип лечения гемофилии, то есть не нужно посещать медицинские учреждения, чтобы вводить препараты. Это стало возможным благодаря специальным комплектам, включающим лиофилизированный (высушенный) плазменный фактор свертывания крови, а также приспособление для самостоятельных внутривенных инъекций.
В случае кровотечений на фоне профилактической терапии важно правильно оценить состояние пациента и незамедлительно оказать первую гемостатическую помощь. В периоды обострения и при осложнениях проводится заместительная терапия, заключающаяся в переливании крови или плазмы.
В то же время при многократном и частом проведении заместительной терапии, есть вероятность развития ингибиторной формы заболевания (в основном типа A). В результате у больных могут появиться изоантитела к FVIII и FIX, которые блокируют активность и стремятся разрушить эти факторы, так как воспринимают их как чужеродные. Это может привести к жизнеугрожающим кровотечениям. Поэтому при частой заместительной терапии, нужно исследовать пациента на образование изоантител. В случае их обнаружения, назначается лечение, направленное на разжижение плазмы больного.
Пациентам, особенно детям школьного возраста, необходим лечебно-охранный режим, предусматривающий создание безопасных и благоприятных условий для эффективного лечения болезни.
Для безопасности больного человека, особенно ребенка, нужно носить с собой памятку с важной информацией о заболевании, например, надеть браслет или кулон на цепочке. При несчастном случае это поможет окружающим узнать, что человек болен и вовремя оказать помощь.
Профилактические мероприятия
Пациентам рекомендуется регулярно и тщательно ухаживать за зубами и полостью рта, чтобы максимально исключить необходимость в хирургической стоматологии. В период ремиссии может быть прописана физиотерапия и лечебная гимнастика, направленные на укрепление костно-мышечной системы для предупреждения рецидивов кровоизлияний. Не стоит заниматься травмоопасными видами спорта или такими, которые предусматривают тяжелые физические нагрузки.
Больным противопоказаны аспирин и нестероидные противовоспалительные лекарства, замедляющие тромбоцитарную функцию. Медпрепараты нужно принимать орально или внутривенно, так как после внутримышечного введения обычно остаются большие гематомы, которые долго рассасываются. Хирургические операции назначаются строго по медицинским, жизненно важным показаниям с обязательным проведением заместительной терапии.
В профилактических целях важно проведение медико-генетического консультирования пар с отягощенным семейным анамнезом по поводу риска рождения больного ребенка.
В Москве есть уникальная школа для детей, страдающих от заболеваний крови. В специализированном образовательном учреждении, кроме общей учебной программы, ученики проходят комплексную медицинскую реабилитацию, включающую самые разные виды лечебных и оздоровительных процедур.
Хотя прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный и полностью излечиться от гемофилии невозможно, при условии качественного профилактического лечения, заболевание вполне можно контролировать. Ранняя диагностика и систематическое введение антигемофильных препаратов, а также своевременная терапия в период обострения, значительно улучшают течение болезни, дают возможность предупредить развитие серьёзных осложнений, предотвратить изменения в суставах, сохранив их подвижность.
Может ли человек с гемофилией умереть от небольшой царапины или пореза?
Нет, но кровотечения при незначительном травмировании будут более обильными и займут больше времени на остановку, чем у здорового человека. Опасность летального исхода представляют более серьёзные травмы, например, при несчастных случаях или авариях, а также при удалении зубов, различных хирургических вмешательствах. Также угрозу для жизни представляют спонтанные кровоизлияния в жизненно важные органы.
Какая вероятность выкидыша у женщины-носительницы?
У большинства таких женщин беременность проходит нормально без осложнений. Это связано с тем, что в период беременности значительно повышается уровень фактора VIII, поэтому повышенного риска выкидыша нет, особенно у носителей типа A.
Какие осложнения могут быть у женщины-носительницы при родах?
У беременной женщины-носителя, есть риск чрезмерного кровотечения при родах, поэтому в III семестре рекомендуется обязательно сделать тест на определение количества плазменных факторов VIII и IX. В случае низкого уровня 40-50% от нормы, необходимо проконсультироваться с врачом по поводу принятия особых мер предосторожности для наименее травматичного родоразрешения. Нужно также учитывать, что после родов риск кровотечений еще более высокий, поэтому женщине может быть назначен курс лечения.
Можно ли вакцинировать детей с гемофилией?
Да, людям с таким диагнозом можно вакцинироваться. Особенно важны для детей профилактические прививки от гепатита А и В. Препарат по возможности должен вводиться подкожно или принят орально. В случае, когда вакцина может быть введена только внутримышечно, то вакцинация должна проводиться на фоне заместительной терапии для минимизации развития обширной гематомы. При обострениях болезни и кровотечениях прививки противопоказаны.
Какая ситуация с лечением гемофилии в России?
По данным Минздрава РФ 2020 года, составленным на основании федеральной базы пациентов, в нашей стране более 9,5 тыс. человек с нарушениями несвертываемости крови, а из них порядка 300 с ингибиторной формой заболевания типа A. С принятием программы высокозатратных нозологий, в Россия в плане лекарственного обеспечения пациентов удалось достичь уровня стран Западной Европы. По словам президента Всероссийского общества гемофилии Юрия Жулева, продолжительность жизни людей с таким диагнозом растет, а количество инвалидизированных, напротив, уменьшается. И хотя ежегодно выявляются новые больные, при правильном лечение и регулярном контроле со стороны медицинских работников, болезнь практически не отражается на качестве их жизни.